Tratamiento quirúrgico de los endometriomas

Indicaciones de cirugía:

Complicaciones asociadas al no manejo quirúrgico:

1. Riesgo de ruptura y/o desarrollo de absceso pélvico
2. No detectar a tiempo estadio temprano de malignidad
3. Fluido folicular contaminado con contenido de endomentrioma
4. Progresión de endometriosis

Argumentos a favor de cirugía:

• Disminución de dismenorrea.
• Algunos estudios muestran aumento de fertilidad después del tratamiento de los endometriomas.
• Asociación entre cáncer de ovario y endometriosis.
• En los casos de fertilización in vitro en mujeres con endometriomas existe la posible dificultad de acceso a los folículos y el riesgo de infección pélvica después de un drenaje inadvertido de un endometrioma al momento de aspiración folicular.

Argumentos en contra de cirugía:

• Riesgo de efecto deletéreo en la reserva ovárica
• Riesgo elevado de falla ovárica prematura.

Las indicaciones de cirugía deben ser adaptados a cada paciente, sus síntomas, si tiene cirugías previas, si desea concebir rápidamente, el tamaño del endometrioma.

Técnicas quirúrgicas disponibles:

Quistectomia ovárica:

• Primero adhesiolisis
• El ovario el liberado, la corteza se captada y se realiza la incisión usando laser, tijeras o hook unipolar, esta incisión debe realizarse en el borde antimesenterico lejos del hilio ovárico.
• La incisión se extiende con tijeras y se puede usar hidrodiseccion para separar la pared del quiste del estroma ovárico.
• Si se rompe el quiste y se libera el contenido, se debe realizar irrigación peritoneal para remover el contenido.
• El quiste puede ser descomprimido por succión, drenaje y lavado.
• Después de identificar el plano correcto el quiste se remueve del tejido ovárico normal.
• El lecho debe ser inspeccionado y debe detectarse zonas de sangrado que pueden requerir coagulación.

Cirugía ablativa:

• Adhesiolisis del ovario
• 3-4mm de la cubierta del quiste es retirada
• El contenido achocolatado es aspirado
• El quiste se abre por completo y se lava
• El interior de la pared del quiste es examinada para confirmar el diagnóstico y verificar la ausencia de lesiones con sospecha de malignidad.
• La pared del quiste es destruida con coagulación bipolar o vaporización laser.

Procedimiento en dos pasos:

• En endometriomas de más de 5-6 cm
• Primer tiempo: durante la laparoscopia diagnostica, el quiste se drena, se abre, se lava y se toma una biopsia, se da tratamiento por 12 semanas con agonistas de GnRH ( se ha comprobado una disminución del 50% del tamaño del quiste)
• Segundo tiempo: el endometrioma se abre, y la pared es vaporizada. El procedimiento es más rápido y hay menor daño a la corteza ovárica.

Técnica Combinada:

• Una larga parte del endometrioma es retirada por la técnica de la quistectomia.
• Luego se usa laser CO2 para vaporizar el remanente (cerca al hilio).