Inseminacion intrauterina vs coito programado en ciclos de. hiperestimulacion ovarica controlada

La estimulacion ovarica con coito programado o en combinacion con inseminacion intrauterina se ha empleado para el tratamiento de la infertilidad en parejas con factor endocrino-ovarico alterado, infertilidad de causa no determinada y factor masculino alterado.

Diferentes factores influyen en el resultado de este tratamiento: la edad, tiempo de infertilidad, factor alterado, protocolo de estimulacion ovarica y foliculos preovulatorios disponibles, parametros seminales, etc

Dentro de los factores:

• Edad: mas importante, la probabilidad se reduce en 9% x cada año desp de los 30 años.
• Tiempo de infertilidad: desp de 3 años la posibilidad de embarazo disminuye en 1-2% por mes

La ovulacion: 24-56 hrs desp de la deteccion de LH y entre 8-40 hrs desp de su pico. 

La rotura folicular y ovulacion: 36-48 hrs desp de HCG

El valor del procedimiento de Inseminacion intrauterina ( IIU ) por si sola radica en utilizar semen capacitado que debe sincronizarse con la ovulacion

En el estudio se busca analizar el valor de la IIU como tratamiento para la infertilidad en pctes en quienes se efectua hiperestimulacion ovarica controlada. 

Materiales y metodos

Estudio analitico, comparativo, retrospectivo y longuitudinal de casos y controles.

Casos: IIU, controles: coito programado

Se incluyeron parejas entre 23-42 años en el grupo de casos y entre 30-36 años en el grupo control.

A todas las pctes se les realizo protocolo de estudio: espermatobioscopia directa, determinacion de concentraciones basales de FSH, LH, E2, PRL, pruebas de fx tiroidea, histerosalpingografia, laparoscopia diagnostica ( solo en los casos), cultivos de exudados cervico-vaginal.

Los pactes con factor masculino alterado se envio a andrologia, quieens indicaron el tipo de inseminacion a seguir o si eran suceptibles de coitos programados

Protocolo de estimulacion ovarica y seguimiento folicular:

La estimulacion se inicio con hMG a dosis de 75-225 IU/ dia a partir del 3 dia del ciclo. El seguimiento folicular se realizo uno basal ( entre dia 1-3) se reinicio el dia 8 y se realizo cada 24-48 hrs hasta encontrar tred foliculos mayores o iguales a 16mm y no mas de 6. En ese momento se decidio inducir mediante HCG 10 000 UI dosis unica. La inseminacion se realizo 36 hrs desp y caso de coito programado se recomendaron relaciones sexuales a partir de las 24hrs posteriores a la aplicacion de HCG.

En algunas se utilizo FSHr, citrato de clomifeno o letrozole.

Capacitacion espermatica

La muestra se coloco a baño maria a 37*C durante 20 minuts. La muestra se mezclo volumen a volumen con fluido tubarico humano enriquecido con suero sintetico sustituto desp se centrifugo durante 5 minuts, se elimino el sobrenadante y se resuspendio la partr solida. 

Tecnica de inseminacion

Pcte en posicion de litotomia, se limpio cuello y vagina, se conecto la jeringa de insulina al cateter de inseminacion con guia y con ayuda de ecografia se introdujo cerca de 1 cm del fondo uterino.

Soporte de fase lutea

A todas las pctes se les dio progesterona micronizada 200mg c/12hrs desde el dia sgt a la inseminacion hasta el inicio de mestruacion o hasta sem 10 de gestacion. 

Resultados

Se estudiaron los datos de 873 ciclos de IIU realizados en 539 pctes y de 246 ciclos de coitos programados efectuados a 138 pctes.

La edad promedio en ambos grupos fue 32.9 años. El tiempo promedio de infertilidad 6.2 años.

El tipo de infertilidad mas frecuente fue la primaria

El tratamiento mas utilizados: hMG. Los factores mas frecuentes de infertilidad: mixto y tubo-peritoneal.

El grupo de IIU: 

• Edad promedio: 33.1 años
• Tiempo de infertilidad: 5.6 años
• Movilidad espermatica entre embarazadas y no embarazadas fue de 80 vs 75
• El tipo de infertilidad mas frecuente en embarazadas y no embarazadas fue la primaria

El grupo coito programado:

• Variable estadistica significativa entre embarazadas y no embarazadas fue el total de foliculos y la movilidad espermatica, asi como el grosor endometrial

Las tasas de embarazos para los grupos I y II fueron de 13 y 5 % respectivamente sin diferencia significativa entre ambos grupos

Discusion

• Demostrado que la edad de la mujer se relaciona de manera directa con la fecundidad, la cual disminuye con el paso de los años.
• Las tasas de embarazo por ciclo y por pcte disminuyen desp de los 39 años
• En cuanto al tiempo de infertilidad, fue mayor en pctes embarazadas q no embarazadas en el grupo I, sin el mismo significado en el grupo II. 
• Determinar la causa de infertilidad es dificil. La mejor tasa de embarazo por ciclo se obtuvo en la infertilidad de causa no determinada, aunq la causa mas frecuente se infertilidaf fue el factor mixto. En el grupo II mejor tasa de embarazo se obtuvo en pctes con endometriosis grado I-II
• La concentracion y movilidad espermatica postcapacitacion son los factores predictivos mas importantes para lograr el embarazo en pcte sometidas a IIU
• Se requiere por lo menos de 1 millon de espermas moviles para lograr embarazo
• Las menotropinas fue el tto q se uso con mas frecuencia, sin embargo en el grupo I el tto con mayor tasa de embarazo fue CC/hMG seguido por FSHr y en el segundo grupo de coito programado fue hMG seguido de FSHr
• En el estudio no se demostro diferencia entre los grupos para la obtencion de embarazo

Pruebas e interpretacion de medidas de reserva ovarica

Reserva ovarica

El concepto de reserva ovarica mira el potencial reproductivo en funcion al numero y calidad de los ovocitos remanentes

Disminucion de la reserva ovarica describe una mujer en edad reproductiva, que tiene periodos regulares, cuya respuesta a la estimulacion ovarica o fecundidad es reducida comparada con mujeres en edad similiar.

Disminucion de reserva ovarica es diferente en el caso de las mujeres con menopausia

La mayoria de las veces la causas de disminucion de la reserva es desconocida.

 

Porque medir la reserva ovarica

Ayuda en la prediccion de la reserva ovarica y/o el potencial reproductivo

La finalidad de estos test, es tener mayor informacion pronostico en la consejeria y planeamiento, podria ayudar en la toma de desiciones futuro

Cuales son la medicion para la reserva ovarica

Test bioquimicos pueden ser divididos en: 

Medidas Basales: FSH, Estradiol, Inhibina B, AMH

Test provocados: test del citrato de clonifeno

La inhibina B y la AMH son glocoproteinas producidas por foliculos ovaricos pequeños.

La AMH es secretada por foliculos primarios, preantrales y foliculos antrales

La inhibina B, secretada solo por foliculos preantrales

Como el numero de foliculos declina con los años, la AHM y la inhibina declinan. 

Inhibina B disminuida, disminuye los niveles de feedback negativo, resultando aumento de la secrecion de FSH.

Medida ultrasonografica: 

Conteo de foliculoa antrales y volumeb ovarico

Como son usados estos Test?

Estos test fueron usados como screening en pacientes antes de iniciar un ciclo de FIV y para tratar solo a aaquellas pctes quienes caian en el rango de la normalidad, definido por cada centro.

Tambien son utilizadas para prevenir disminucion de la reserva ovarica

Prinicipios basicos de test de screening

Objetivo: identificar pctes infertiles con riesgo de disminucion de reseva ovarica ( DRO) y quienes tendrian pobre respuesta a la estimulacion ovarica con gonadotrofinas

Buenos test de screening tiene validez. Sensibilidad y esoecificidad son dos medidas de validez.

Test anormal de reserva ovarica deberia tener alta especificidad para DRO.

FSH basal

• FSH basal eb suero aumenta los dias 2,3 o 4 del ciclo.
• Mediciones de FSH, tienen una significativa variabilidad inter e intra ciclo.
• Valores altos de FSH se han asociado pero no necesariamente dicho q existiria una baja de tasa de embarazo y pobre estimulacion ovarica
• Alta especificidad para predecir baja respuesta a la estimulacion ovarica con punto de corte de 10 IU/ L
• En conclusion un solo valor de FSH tiene poca confiabilidad por la variabilidad intra e interciclo
• Un nivel elevado de FSH tiene buena especificidad pero puede representar un falso positivo cuando se usa en poblaciones de bajo riesgo

Estradiol

• Estriol del dia 2,3 o 4 del ciclo menstrial tiene poca confiabilidad por la varibilidad inter o intra ciclo
• Varios estudios demuestran q bajo nivel de estradiol basal no cambia en mujeres con o sin DRO
• Estriol basal de x si solo no deberia usarse en el screening de DRO
• Cuando la concentracion basal de FSH esta normal pero el estradiol esta ligeramente elevada hay una limitada experiencia para la asociacion con una pobre respuesta

Test de Citrato de Clomifeno

• Este test requiere la medicion de FSH antes y desp de la  administracion de CC 100mg diarios x 5 dias
• Un valor elevado de FSH desp de estimulacion sugiere DRO
• Basal FSH es preferible ante el test de clomifeno, a menos que se use el test para aumentar la sensilidad

Hormona Antimulleriana

• Las concentraciones de AHM son gonadotrofino independientes y mantienen su confiabilidad  entre ciclo y ciclo de mujeres normales, jovenes e infertiles.
• Bajos niveles de AHM  ( 0.2-0.7 ng/ml) se han asociado, pero no necesariamente predicen, con pobre respuesta del ovario a la estimulacion, pobre calidad embrionaria, pobres outcomes de embarazo en FIV
• La AHM es un test de screening prometedor, mas usado en mujeres FIV o en mujeres con alto riesgo de DRO que en mujeres con bajo riesgo
• Bajos niveles de AHM son especificos para respuesta ovarica pero no para el embarazo
• El uso de AHM como herramienta de screening para DRO en pctes de bajo riesgo es NO recomendada

Conteo de foliculos antrales

• Es la suma de todos los foliculos observados en ambos ovarios mediante una eco tv durante la fase folicular temprana
• Algunos estudios definen como foiculos antrales a aquellos entre 2-10 mm de diametro
• Bajo conteo de foliculos antrales es asociado con una pobre respuesta a la estimulacion ovarica durante un ciclo de FIV, pero no necesariamente predice falla para comcebir
• Limitacion: inter e intra observador

Inhibina B

• No confiable para la medicion de la reserva ovarica

Volumen ovarico

• Poca confianza como test de reserva ovarica

Respuesta ovarica

Representa el efecto despues de una estimulacion ovarica

Pobre respuesta ovarica desp de una estimulacion usualemente identifixada por una reduccion en la respuesta folicular

Tiene q haber dos de los sgts criterios para decir que la baja respuesta ovarica a una estimulacion es debido a pobre respuesta ovarica:

• Edaf materna avanzada u otro factor de riesgo
• Una pobre respuesta en el ciclo anterior
• Test de reserva anormal 

El utero y la fertilidad

El utero juega un rol importante en la migracion espermatica, implantacion del embrion, desarrollo del feto.

Anormalidades congenitas, lesiones adquiridas y enfermedades sistemicas pueden afectar las funciones del utero dando malos resultados en el embarazo.

Implantacion

• El ovulo es fertilizado en la ampolla donde permanece por 72 horas, durante este tiempo sufre de division celular y se trasforma en morula. La morula es transportada del itsmo al utero, luego pasa a ser blastocisto. Este blastocisto sale de la zona pelucida a las 72 horas y empieza su proceso de implantacion
• HCG liberada del blastocisto y del endometrio comienza el proceso de señalizacion para la implantacion.
• La implantacion se da 6-7 dias despues de la fertilizacion:
• • Aposicion y adhesion: el polo embrionario del blastocitos es orientado hacia el endometrio, este forma pinopodos, los cuales se adhieren al trofoectodermo.
  • Penetracion: la penetracion es seguida de la decidualizacion del endometrio, sirve para su diferenciacion

Falla en la implantacion

• Relacionado en 2/3 de los casos por inadecuada receptividad endometrial y en 1/3 por por anormalidad del embrion.
• Pueden contribuir: endometritis, anormalidades endocrinas, trombofilias, factores inmunologicos, factores congenitos o adquiridos uterinos.

Anormalidades congenitas uterinas

 La mayoria resulta de un defecto en el desarrollo o fusion de los conductos de Muller durante enbriogenesis

Utero Septado

• Es la anomalia estructural mal comun, resulta en la falla en la division entre los dos conductor de Muller. Este puede ser un septo parcial o total
• Para el diagnostico Se puede utilizar la HSG, puede revelar dos hemicavidades sin visualizar el fondo uterino es indistinguible del utero bicorne.
• Eco tv tiene una sensibilidad del 100% pero una especificidad del 80
• RMN tambien es bueno detectando 
• Gold standar: combinacion histeroscopia + laparoscopia
• Es asociado con alta incidencia de falla en la reproduccion, asociado a perdidas durante 1 y 2 trimestre e infertilidad.
• Tratamiento: Metroplastia Histeroscopica: si existe septo vaginal o cervical se remueve.
• Existen estudios donde comparan los outcomes reproductivos antes y despues de una histeroscopia y se ve una mejora evidente.

Utero unicorne

• Falla en el desarrollo completo o parcial de los conductos Muller
• Hay 4 tipos:

1. 1. Utero unicorne con comunicacion rudiemntaria al cuerno
   2. Con un cuerno sin comunicacion
   3. Con o sin cavidad 
   4. Utero unicornio aislado

• Asociados a anomalias del tracto urinario
• Razones por las que se deben remover estos cuernos rudimentarios: reduccion de dismenorrea, prevencio y reduccion de endometriosis, evitar un embarazo ectopico.

Utero bicorne

• Falla en la fusion completa de los conductos de Muller
• Unicolis: el miometrio central puede extenderse hasta el orificio cervical interno
• Bicolis: si va hasta el orificio cervical externo
• Representa el 45% de las malformaciones uterinas, y el 25% de mujeres con infertilidad y perdidas frecuentes tienen este tiempo de uteros
• Requiere tratamiento quirurgico, metroplastia es reservada para aquellas mujeres q han experimentado abortos espontaneos, peridas tardias, partos prematuros.
• Embarazos a termino despues de la unificacion uterina llega hasta 90%

Utero Didelfo

• Completa falla en la fusion de los conductos Muller, conduce a una duplicacion del cuerpo y cervix uterino
• Se puede apreciar un septum vaginal presente en la mayoria de las mujeres
• Se debe evaluar tacto urinario
• Comparado con las demas tiene buen alcabce de embarazo
• Tratamiento: hemihisterectomia, no mejora los outcome reproductivos, puede resultar en incompetencia cervical o estenosis.
• Reseccion del tabique vaginal si presenta obstruccion, dispareunia, inferttilidad.

Polipos endometriales

• Benignos, crecieminetos del endometrio
• Identificados durante la investigacion de sangrado uterino anormal
• Poco es conocido acerca de su relacion con fertilidad: pueden estar relacionados con interferencia mecanica con el trasporte de esperma, implantacion embrionaria, aumento de los factores inhibidores 
• Histerosalpingografia tiene una sensibilidad del 50% al 80%  para lesiones intrauterinas, pero no distingue entre miomas submucosos y polipos endometriales.
• Gold Standar: Histeroscopia, ademas permite la polipectomia con vision directa.
• Un unico estudio randomizado que evaluo promedio de embarazo despues de una polipectomia en pacientes sometidas a IIU, dio buenos resultados.
• Aun no hay estudios concluyentes acerca de la polipectomia y resultados FIV, algunos sugieren que polipos menores de 2 cm pareciera que no tuvieran impacto sobre el outcome del FIV.
• Tratamiento quirurgico: legrados, histeroscopia-polipectomia: ideales en polipos mayores de 2cm.

Sinequias Intrauterinas:

• Las adherencias intrauterinas son causadas por un daño endometrial, que genera adhesion del miometrio a la pared opuesta.
• El antecedente mas comun: Legrado uterino
• Las infecciones uterinas tambien pueden causar adherencias, particularmente la TBC genital.
• La prevalencia es de 1.5% 
• Gold Standar: Histeroscopia, permite ademas su tratamiento.
• Tratamiento: Adhesiolisis histeroscopica.
• La prevalencia de embarazos a termino después de adhesiolisis histeroscopica es de 33% en pctes infertiles.

Miomas:

• Benigna, puede aparecer en cualquier parte del utero.
• Comunmente asintomaticos
• Asociados tambien a: menorragia, dolor pelvico, disfuncion vesical, infertilidad, aborto recurrente.
• 5-10% de las mujeres infertiles tiene x lo menos un mioma, y los miomas como causa de infertilidad se ve en 1-2%.
• Mecanismos infertilidad: inflamación endometrial crónica, vascularizacion anormal, contractibilidad uterina incrementada, patrones endocrinos anormales.
• No hay estudios randomizados con suficiente poder estadistico acerca de los miomas y fertilidad. Existen casos y controles que evidencian que los miomas submucosos e intramurales que distorsionan endometrio disminuyen tasas de embarazo y tasa de implantacion y que mejoran después de su remocion.
• Tratamiento no medico: no se usa en pacientes que buscan fertilidad, Agonistas de GnRh, mifepristona, embolizacion de arteria uterina.
• Tramiento quirurgico: Miomectomia:
• • Para conservar fertilidad: miomectomia por laparotomia, laparoscopia e histeroscopia.
  • Miomectomia Abdominal: de eleccion en multiples miomas de gran tamaño (>8 cm). Conservacion del flujo sanguineo uterino y minimizacion de las perdidas son importantes. se debe reducir el numero de cortes en utero. Cuidado al realizar suturas.
  • Miomectomia Laparoscopica: El modo de acceso no cambia la tecnica. En todos los reportes la fertilidad mejora luego de una miomectomia laparoscopica
  • Laparoscopica vs abdominal: Menos dolor, menor tiemp hospitalizacion, recuperacion corta. Un unico estudio compara las dos tecnicas y los outcomes reproductivos no encontrando diferencias significativas.
  • Miomectomia vaginal: Buen acceso vaginal, buena movilidad uterina, dimension maxima del mioma 11 cm. miomas en cara posterior son mas faciles de acceder y la tecnica es mas simple. 
  • Miomectomia Histeroscopica: Miomas submucosos o aquellos con componente endometrial. Complicaciones: hemorragia, laceracion cervical, infeccion, perforacion uterina. 

CONCLUSIONES:

1. Utero Septado es la malformacion congenita mas comun. Esta asociada con abortos espontaneos
2. Utero unicorne es una malformacion poco comun. No hay evidencia que removiendo el cuerno rudimentario mejore la fertilidad.
3. El utero bicorne es una malformacion congenita asociado a buenos outcomes reproductivos.
4. Comparados con otras malformaciones el utero didelfo  tiene relativamente buen pronostico alcanzando embarazos.
5. Una relacion causal entre polipos e infertilidad no esta bien esclarecida.
6. Numerosos estudios observacionales sugieren que sinequias intrauterinas causan infertilidad. El embarazo despues de la reseccion laparoscopica se relaciona con el grado de severidad de las adherencias.
7. La relacion abortos espontaneos e infertilidad asociado a miomas requiere de mayor investigacion