El utero y la fertilidad

El utero juega un rol importante en la migracion espermatica, implantacion del embrion, desarrollo del feto.

Anormalidades congenitas, lesiones adquiridas y enfermedades sistemicas pueden afectar las funciones del utero dando malos resultados en el embarazo.

Implantacion

• El ovulo es fertilizado en la ampolla donde permanece por 72 horas, durante este tiempo sufre de division celular y se trasforma en morula. La morula es transportada del itsmo al utero, luego pasa a ser blastocisto. Este blastocisto sale de la zona pelucida a las 72 horas y empieza su proceso de implantacion
• HCG liberada del blastocisto y del endometrio comienza el proceso de señalizacion para la implantacion.
• La implantacion se da 6-7 dias despues de la fertilizacion:
• • Aposicion y adhesion: el polo embrionario del blastocitos es orientado hacia el endometrio, este forma pinopodos, los cuales se adhieren al trofoectodermo.
  • Penetracion: la penetracion es seguida de la decidualizacion del endometrio, sirve para su diferenciacion

Falla en la implantacion

• Relacionado en 2/3 de los casos por inadecuada receptividad endometrial y en 1/3 por por anormalidad del embrion.
• Pueden contribuir: endometritis, anormalidades endocrinas, trombofilias, factores inmunologicos, factores congenitos o adquiridos uterinos.

Anormalidades congenitas uterinas

 La mayoria resulta de un defecto en el desarrollo o fusion de los conductos de Muller durante enbriogenesis

Utero Septado

• Es la anomalia estructural mal comun, resulta en la falla en la division entre los dos conductor de Muller. Este puede ser un septo parcial o total
• Para el diagnostico Se puede utilizar la HSG, puede revelar dos hemicavidades sin visualizar el fondo uterino es indistinguible del utero bicorne.
• Eco tv tiene una sensibilidad del 100% pero una especificidad del 80
• RMN tambien es bueno detectando 
• Gold standar: combinacion histeroscopia + laparoscopia
• Es asociado con alta incidencia de falla en la reproduccion, asociado a perdidas durante 1 y 2 trimestre e infertilidad.
• Tratamiento: Metroplastia Histeroscopica: si existe septo vaginal o cervical se remueve.
• Existen estudios donde comparan los outcomes reproductivos antes y despues de una histeroscopia y se ve una mejora evidente.

Utero unicorne

• Falla en el desarrollo completo o parcial de los conductos Muller
• Hay 4 tipos:

1. 1. Utero unicorne con comunicacion rudiemntaria al cuerno
   2. Con un cuerno sin comunicacion
   3. Con o sin cavidad 
   4. Utero unicornio aislado

• Asociados a anomalias del tracto urinario
• Razones por las que se deben remover estos cuernos rudimentarios: reduccion de dismenorrea, prevencio y reduccion de endometriosis, evitar un embarazo ectopico.

Utero bicorne

• Falla en la fusion completa de los conductos de Muller
• Unicolis: el miometrio central puede extenderse hasta el orificio cervical interno
• Bicolis: si va hasta el orificio cervical externo
• Representa el 45% de las malformaciones uterinas, y el 25% de mujeres con infertilidad y perdidas frecuentes tienen este tiempo de uteros
• Requiere tratamiento quirurgico, metroplastia es reservada para aquellas mujeres q han experimentado abortos espontaneos, peridas tardias, partos prematuros.
• Embarazos a termino despues de la unificacion uterina llega hasta 90%

Utero Didelfo

• Completa falla en la fusion de los conductos Muller, conduce a una duplicacion del cuerpo y cervix uterino
• Se puede apreciar un septum vaginal presente en la mayoria de las mujeres
• Se debe evaluar tacto urinario
• Comparado con las demas tiene buen alcabce de embarazo
• Tratamiento: hemihisterectomia, no mejora los outcome reproductivos, puede resultar en incompetencia cervical o estenosis.
• Reseccion del tabique vaginal si presenta obstruccion, dispareunia, inferttilidad.

Polipos endometriales

• Benignos, crecieminetos del endometrio
• Identificados durante la investigacion de sangrado uterino anormal
• Poco es conocido acerca de su relacion con fertilidad: pueden estar relacionados con interferencia mecanica con el trasporte de esperma, implantacion embrionaria, aumento de los factores inhibidores 
• Histerosalpingografia tiene una sensibilidad del 50% al 80%  para lesiones intrauterinas, pero no distingue entre miomas submucosos y polipos endometriales.
• Gold Standar: Histeroscopia, ademas permite la polipectomia con vision directa.
• Un unico estudio randomizado que evaluo promedio de embarazo despues de una polipectomia en pacientes sometidas a IIU, dio buenos resultados.
• Aun no hay estudios concluyentes acerca de la polipectomia y resultados FIV, algunos sugieren que polipos menores de 2 cm pareciera que no tuvieran impacto sobre el outcome del FIV.
• Tratamiento quirurgico: legrados, histeroscopia-polipectomia: ideales en polipos mayores de 2cm.

Sinequias Intrauterinas:

• Las adherencias intrauterinas son causadas por un daño endometrial, que genera adhesion del miometrio a la pared opuesta.
• El antecedente mas comun: Legrado uterino
• Las infecciones uterinas tambien pueden causar adherencias, particularmente la TBC genital.
• La prevalencia es de 1.5% 
• Gold Standar: Histeroscopia, permite ademas su tratamiento.
• Tratamiento: Adhesiolisis histeroscopica.
• La prevalencia de embarazos a termino después de adhesiolisis histeroscopica es de 33% en pctes infertiles.

Miomas:

• Benigna, puede aparecer en cualquier parte del utero.
• Comunmente asintomaticos
• Asociados tambien a: menorragia, dolor pelvico, disfuncion vesical, infertilidad, aborto recurrente.
• 5-10% de las mujeres infertiles tiene x lo menos un mioma, y los miomas como causa de infertilidad se ve en 1-2%.
• Mecanismos infertilidad: inflamación endometrial crónica, vascularizacion anormal, contractibilidad uterina incrementada, patrones endocrinos anormales.
• No hay estudios randomizados con suficiente poder estadistico acerca de los miomas y fertilidad. Existen casos y controles que evidencian que los miomas submucosos e intramurales que distorsionan endometrio disminuyen tasas de embarazo y tasa de implantacion y que mejoran después de su remocion.
• Tratamiento no medico: no se usa en pacientes que buscan fertilidad, Agonistas de GnRh, mifepristona, embolizacion de arteria uterina.
• Tramiento quirurgico: Miomectomia:
• • Para conservar fertilidad: miomectomia por laparotomia, laparoscopia e histeroscopia.
  • Miomectomia Abdominal: de eleccion en multiples miomas de gran tamaño (>8 cm). Conservacion del flujo sanguineo uterino y minimizacion de las perdidas son importantes. se debe reducir el numero de cortes en utero. Cuidado al realizar suturas.
  • Miomectomia Laparoscopica: El modo de acceso no cambia la tecnica. En todos los reportes la fertilidad mejora luego de una miomectomia laparoscopica
  • Laparoscopica vs abdominal: Menos dolor, menor tiemp hospitalizacion, recuperacion corta. Un unico estudio compara las dos tecnicas y los outcomes reproductivos no encontrando diferencias significativas.
  • Miomectomia vaginal: Buen acceso vaginal, buena movilidad uterina, dimension maxima del mioma 11 cm. miomas en cara posterior son mas faciles de acceder y la tecnica es mas simple. 
  • Miomectomia Histeroscopica: Miomas submucosos o aquellos con componente endometrial. Complicaciones: hemorragia, laceracion cervical, infeccion, perforacion uterina. 

CONCLUSIONES:

1. Utero Septado es la malformacion congenita mas comun. Esta asociada con abortos espontaneos
2. Utero unicorne es una malformacion poco comun. No hay evidencia que removiendo el cuerno rudimentario mejore la fertilidad.
3. El utero bicorne es una malformacion congenita asociado a buenos outcomes reproductivos.
4. Comparados con otras malformaciones el utero didelfo  tiene relativamente buen pronostico alcanzando embarazos.
5. Una relacion causal entre polipos e infertilidad no esta bien esclarecida.
6. Numerosos estudios observacionales sugieren que sinequias intrauterinas causan infertilidad. El embarazo despues de la reseccion laparoscopica se relaciona con el grado de severidad de las adherencias.
7. La relacion abortos espontaneos e infertilidad asociado a miomas requiere de mayor investigacion