Histerectomia

Indicaciones:

Benignas:

• HUA sintomática
• Adenomiosis
• Leiomiomatosis
• Prolapso de órganos pélvicos
• Condiciones obstétricas : hemorragia post parto, acretismo placentario, ruptura uterina, inversión uterina.

Malignas:

• Neoplasia intraepitelial cervical
• Cáncer de cervix invasor
• Hiperplasia endometrial atípica
• Cáncer de endometrio
• Tumores trofoblasticos gestacionales.

Vías de acceso:

Abdominal:

• Brinda máxima capacidad de manipulación de órganos pélvicos
• Permite el acceso a los ovarios, al espacio de Reitzus, a la porción superior del abdomen.
• Recuperación mas prolongada
• Aumento de dolor en la incisión, riesgo de fiebre, infección
• Riesgo de lesiones ureterales, pero menor riesgo de sangrado y lesión vesical.

Vaginal:

• Si el útero es pequeño (<12 cm), si no se preveen adherencias extensas, no se espera enfermedad significativa en los anexos
• Recuperación mas rápida, disminución del dolor postoperatorio

Laparoscopia:

• Mejor visualización por la magnificación de la anatomía
• Mejor acceso al fondo de saco de Douglas y fositas ováricas
• Mejor hemostasia
• Menor dolor, tiempo de recuperación corto
• Puede realizarse una histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (arterias uterinas ligadas por via vaginal).

Histerectomia Via Abdominal:

1. Paciente en decubito dorsal, se coloca sonda Foley, se lleva a cabo preparación quirúrgica.
2. Incisión transversa o vertical
3. Acceso a cavidad, se coloca un separador de autoretraccion, se explora pelvis y abdomen de forma manual, se separa el intestino del campo quirúrgico con compresas.
4. Se pinza, secciona y ligan con puntos de transfixión los ligamentos redondos
5. El colgajo vesical se abre tomando el peritoneo del repliegue vesico uterino justo debajo de su repliegue uterino.
6. Se separa cuidadosamente la vejiga del cuello uterino
7. Los ligamentos infundíbulo pélvicos se pinzan (tres veces). El ligamento se corta entre la primero y segunda pinza, se colocan dos ligaduras en los vasos y una simple en el tejido que esta por debajo de la pinza inferior. Se coloca punto de transfixion debajo de la segunda pinza.
8. Se esqueletizan los vasos uterinos. Se pinzan los vasos, se coloca la primera pinza bien cerca al útero y se coloca la segunda por encima de la primera. Se coloca una tercera por encima de la segunda para evitar el retorno. SE secciona con tijera o bisturí, se coloca puntos de transfixion con Vicryl en los vasos uterinos, las pinzas se retiran después de colocar el punto.
9. Se pinzan los ligamentos cardinales, se corta la porcion superior, se sutura con punto de transfixion.
10. Se pinzan, cortan y ligan los ligamentos utero-sacros, se recomienda identificación de los ureteres.
11. Se eleva el útero y con el bisturí se libera el cuello del cuerpo
12. El cuello se toma con dos tenáculos, y la porción del ligamento cardinal a cada lado, se corta la fascia pubovesical a nivel cervical y se le tracciona en dirección inferior. Se colocan pinzas rectas a lo largo de la porcion inferior de los ligamentos cardinales. Se cortan y suturan.
13. La vejiga se tracciona en dirección inferior. Se separa el cuello de la cúpula vaginal. Se reparan los ángulos de la vagina y se suturan.
14. Se suspende la vagina suturando los muñones de los ligamentos cardinal y uterosacros a la cúpula.
15. Se cierra peritoneo

Tratamiento quirurgico patologia cervix

Conización de cuello uterino con bisturí

Indicaciones:

1. Aquellos casos en que existe una prueba de Papanicolaou anormal de alto grado y sin embargo el examen colposcopico es completamente normal. 
2. Cuando existen lesiones identificadas mediante la colposcopia que envuelven la parte profunda del canal endocervical, imposibilitando su tratamiento adecuado mediante la conización por asa diatermica.
3. Aquellos casos en que el legrado endocervical demuestra lesiones significativas. 
4. Cuando la prueba de Papanicolaou muestra células anormales de tipo glandular que requieren una biopsia mas amplia. En estos casos puede estar indicada la conización mediante bisturí.
5. Cuando se sospecha la presencia de una lesión cancerosa microinvasora

Procedimiento:

• Se colocan puntos de Vicryl 0 en el cervix en horas 3 y 9, para estabilizar el cuello uterino
• Se realiza una colposcopia, marcar los margenes periféricos del cono
• Incisión circular con bisturí a 3mm por fuera de la zona de trasformación anormal
• Se inclina el bisturí hacia el canal endocervical cortando el estroma hasta una altura de 1.5cm
• Hemostasia con electrodo en bola o coagulación forzada.

Crioterapia cervico-uterina

• Se usa gas comprimido para alcanzar temperaturas extremadamente bajas que necrosan el epitelio.
• La criosonda permite la conducción del frió extremo a través de la superficie del cuello uterino.
• Conforme se enfría el epitelio se forma una capa de hielo en expansión, llamada zona de congelamiento
• La zona de congelamiento donde las temperaturas disminuyen -20Cº se llama zona letal, se extiende desde el centro de la criosonda hasta 2 mm por fuera del borde externo de la zona de congelamiento.
• se deja que la zona de congelamiento crezca hasta alrededor de 7mm al borde de la sonda lo que asegurara un profundidad de congelación de 7mm con una zona letal de 5mm y una de 2 mm de muerte histica indeterminada.

Indicaciones:

Lesiones cervicouterinas escamosas intraepiteliales que no se extienden mas allá de 5 mm del conducto endocervical, que no abarcan mas de dos cuadrantes de ectocervix o se vinculan con una exploración insatisfactoria de colposcopia o un estudio de citología glandular anormal.

Procedimiento:

1. Paciente en posición de litotomia, no se requiere preparación o limpieza de la vagina
2. Se hace presión en el cuello con la criosonda, se jala el gatillo de crioterapia y suele escucharse un silbido con inicio de formación de hielo.
3. se mantiene oprimido el gatillo hasta que la zona de congelamiento se extienda 7mm en dirección distal al borde externo de la criosonda.
4. Se realiza el primer descongelamiento, se libera el gatillo por 5 minutos.
5. se repite el ciclo de congelamiento por 3 minutos, luego se retira la criosonda.

Postoperatorio:

Dolor, difuso tipo cólico.

paciente debe abstenerse del coito por 4 semanas.

Ablación electroquirúrgica con asa

• Utiliza corriente eléctrica para generar onda de energía a través de un electrodo de metal que corta o diseca los tejidos.

Procedimiento:

1. Paciente en posición de litotomia y placa electroquirúrgica a tierra, bajo la parte alta del muslo.
2. SE introduce el especulo y los tubos para la evacuación del humo
3. Se pueden usar soluciones vasoconstrictoras en forma circuferencial 1-2 cm fuera de la zona a extirpar.
4. Se aplica solución de Lugol
5. Si la colposcopia es satisfactoria, el asa debe incorporar todo el diámetro, 5-8 mm.
6. Se coloca un asa de 3 a 5 mm por fuera del perímetro externo de la lesión.
7. Se retira el asa lentamente colocándola en angulo recto respecto a la superficie, se interrumpe la corriente tan pronto el asa abandona el tejido.
8. Control de hemostasia utilizando electrodo de punta redonda.

Tratamiento quirúrgico de patología benigna vulvar y perineal

Himenectomia:

Indicaciones:

•        Amenorrea
•          Dolor
•        Tumoracion  abdominal
•         Disfuncion urinaria
•         Disfuncion defecatoria

Procedimiento:

1.  Procedimiento ambulatorio  con anestesia general
2.   Paciente en posición de litotomía, se vacia vejiga
3.   Se realiza incisión anteroposterior en forma de cruz de las 10 a 4 y de las 2 a 8 del cuadrante en la membrana himeneal
4.   Se recortan los colgajos del anillo himeneal, no muy cerca del epitelio vaginal
5.   Se irriga con solución salina estéril
6.   Se suturan los bordes cortados de las bases del anillo himeneal mediante punto separados con material de absorción tardía 3/0 a 4/0, creando así un anillo se sutura.

Drenaje del conducto de la glándula de Bartholino

• Quiste del conducto de la glándula mide usualmente 1-4cm, asintomático
• Son productos de la obstrucción de la abertura ductal seguida por acumulación de moco o pus en el conducto.
• Los abscesos: Bacteroides, Peptostretococcus, Escherichia Coli y Neisseria Gonorrhoeae.
• La incisión y drenaje permite un nuevo orificio.

Procedimiento

1.  Paciente en posición de litotomía, limpieza de la zona con yodopovidona, anestesia local.
2.   Incisión de 1cm a lo largo de la cara interna del quiste por fuera del himen y paralelo a este (R5 R7 de la vulva)
3.   Se puede tomar cultivo de la secreción
4.  Se coloca un hemostato dentro de la cavidad drenada, se abre y cierran las ramas para liberar adherencias
5.  Se coloca la punta de la sonda desinflada dentro de la cavidad vacía, se inyecta 3-4 ml de solución salina.
6. Se infla el globo hasta alcanzar un diámetro que impida que la sonda salga a través de la incisión

  

• Se deja tratamiento antibiotico de amplio espectro
• Se puede realizar baños de asiento 2 veces dia
• Se deja la sonda de 4-6 semanas

Marzupielizaciòn

Creación de nueva va accesoria para la salida de contenido

Requiere analgesia mas profunda,  incisión mas grande, colocación de material de sutura

Procedimiento

1.  Se coloca a la paciente en posición de litotomía, se prepara vagina y vulva
2.   Incisión vertical de 2-3 cm con bisturí, en el vestíbulo, cerca del borde medial  del labio menor y casi 1 cm por fuera del anillo himeneal y paralelo a este.
3.  Se incide en la pared del quiste, se extende el corte
4.  Se colocan pinzas Allis sobre los bordes superior, inferior y laterales ( pared del quiste y la piel)
5.  Se coloca un hemostato dentro de la cavidad drenada, se abre y cierran las ramas para liberar adherencias
6. Se irriga la cavidad con solución salina
7. Se sutura el borde de la pared del quiste a la piel adyacente  con puntos separados con material de absorción tardia

• En el postoperatorio se pueden colocar compresas frias durante las primeras 24hrs
• Se pueden realizar baños de asiento 2 veces días

Perineorrafia

Indicaciones:

• ·         Dispareunia
• ·         Cicatrics or liquen escleroso
• ·         Desgarro or parto
• ·         Cierre ajustado de episiotomía
• ·         Traumatismos
• ·         Ulceras
• ·         Infecciones crónicas

Procedimiento:

1. Paciente en posición de litotomía, se prepara el área  y se colocan los campos
2. El área de vagina y perine a ser resecados se trazan con un lápiz quirúrgico.
3.  Se realiza incisión transversal sobre la pared posterior de la vagina con hoja de bisturí Nº15 (base del triangulo)
4.  Las lineas izquierda y derecha son equidistantes y se intersectan en un punto central del perine que se marco previamente
5.  La piel y mucosa se resecan con pinzas Adson y pinzas Allis para tracción
6.  La sección se realiza con tijera Metzembaum, el plano de disección es la fascia entre el ano y la vagina y la fascia entre vestíbulo y perine.
7. Se coloca un segundo guante y se realiza un tacto rectal para determinar la posición del ano y el recto con respecto a la disección
8. La fascia se sutura transversalmente a la fascia debajo de piel perineal con puntos separados. La mucosa vaginal se avanza sin tensión hacia el borde de piel perineal.
9.  La mucosa vaginal se sutura transversalmente a la piel perineal a lo largo de la línea de la incisión de la base con punto separados.

Se puede realizar baños de asiento, se puede indicar laxantes debido a que la paciente no debe realizar esfuerzos. 

Tratamiento de Ca cervix

Estadios 

Tratamientos:

IA1: 

• Deseo de fertilidad: cono frio con márgenes negativos o traquelectomia simple.
• No deseo de fertilidad: Histerectomía simple

IA2- IB-IIA:

• Deseo de fertilidad: traquelectomia radical (solo hasta IB1 si las lesiones son <2cm)
• No deseo de fertilidad:

·          

• Histerectomía radical tipo B: IA1 con invasión linfonodular y IA2
• Histerectomía radical tipo C: IB1, IB2, algunos IIA

Tratamiento quirúrgico de los endometriomas

Indicaciones de cirugía:

Complicaciones asociadas al no manejo quirúrgico:

1. Riesgo de ruptura y/o desarrollo de absceso pélvico
2. No detectar a tiempo estadio temprano de malignidad
3. Fluido folicular contaminado con contenido de endomentrioma
4. Progresión de endometriosis

Argumentos a favor de cirugía:

• Disminución de dismenorrea.
• Algunos estudios muestran aumento de fertilidad después del tratamiento de los endometriomas.
• Asociación entre cáncer de ovario y endometriosis.
• En los casos de fertilización in vitro en mujeres con endometriomas existe la posible dificultad de acceso a los folículos y el riesgo de infección pélvica después de un drenaje inadvertido de un endometrioma al momento de aspiración folicular.

Argumentos en contra de cirugía:

• Riesgo de efecto deletéreo en la reserva ovárica
• Riesgo elevado de falla ovárica prematura.

Las indicaciones de cirugía deben ser adaptados a cada paciente, sus síntomas, si tiene cirugías previas, si desea concebir rápidamente, el tamaño del endometrioma.

Técnicas quirúrgicas disponibles:

Quistectomia ovárica:

• Primero adhesiolisis
• El ovario el liberado, la corteza se captada y se realiza la incisión usando laser, tijeras o hook unipolar, esta incisión debe realizarse en el borde antimesenterico lejos del hilio ovárico.
• La incisión se extiende con tijeras y se puede usar hidrodiseccion para separar la pared del quiste del estroma ovárico.
• Si se rompe el quiste y se libera el contenido, se debe realizar irrigación peritoneal para remover el contenido.
• El quiste puede ser descomprimido por succión, drenaje y lavado.
• Después de identificar el plano correcto el quiste se remueve del tejido ovárico normal.
• El lecho debe ser inspeccionado y debe detectarse zonas de sangrado que pueden requerir coagulación.

Cirugía ablativa:

• Adhesiolisis del ovario
• 3-4mm de la cubierta del quiste es retirada
• El contenido achocolatado es aspirado
• El quiste se abre por completo y se lava
• El interior de la pared del quiste es examinada para confirmar el diagnóstico y verificar la ausencia de lesiones con sospecha de malignidad.
• La pared del quiste es destruida con coagulación bipolar o vaporización laser.

Procedimiento en dos pasos:

• En endometriomas de más de 5-6 cm
• Primer tiempo: durante la laparoscopia diagnostica, el quiste se drena, se abre, se lava y se toma una biopsia, se da tratamiento por 12 semanas con agonistas de GnRH ( se ha comprobado una disminución del 50% del tamaño del quiste)
• Segundo tiempo: el endometrioma se abre, y la pared es vaporizada. El procedimiento es más rápido y hay menor daño a la corteza ovárica.

Técnica Combinada:

• Una larga parte del endometrioma es retirada por la técnica de la quistectomia.
• Luego se usa laser CO2 para vaporizar el remanente (cerca al hilio).

 

Manejo quirurgico de la incontinencia Urinaria

Objetivos del tratamiento:

• Asegurar que la presión uretral exceda la vesical, tanto en reposo como en esfuerzo.
• Restablecer el segmento uretrovesical en el interior de la cavidad pelviana
• Restaurar el angulo uretrovesical
• Reforzamiento del conjunto musculofacial, que a su vez permite corregir el cistocele.

Cabestrillo Pubo vaginal:

• Incontinencia urinaria de esfuerzo con deficiencia intrínseca del esfínter (uretra inmóvil, presión baja del cierre uretral, punta bajo de presión de perdida urinaria con la maniobra de valsalva)
• En pacientes con fracaso previo de operaciones
• Se pueden usar diferentes materiales para el cabestrillo, sin embargo se prefiere la aponeurosis autologa (vaina de los rectos, fascia lata del muslo)
• Tecnica: coloca banda de aponeurosis en el cuello vesical atraves del espacio de Reitzus, cuyos extremos se anudan por arriba del musculo recto anterior del abdomen.
• Etapa quirúrgica:
1. Paciente en posición de litotomía, preparación quirúrgica de abdomen y vagina, se coloca sonda Foley.
2. Incisión cutánea transversa 2-4 cm por arriba de la sínfisis del pubis: obtener banda de aponeurosis (2x6 cm). Se coloca punto en cada extremo.
3. Incisión vertical media en pared vaginal anterior a dos centímetros del meato uretral. De 5 cm de longitud
4. Disección cortante y roma del epitelio vaginal para separarlo de la capa fibromuscular
5. Se entra al espacio de Reitzus, para penetrar en la membrana perineal
6. Con una pinza larga desde arriba se perfora la vaina del recto anterior por debajo de la incisión previa , se coloca el nstrumento contra el dorso del pubis y se avanza hasta vagina, guiando al mismo tiempo con el dedo dentro del espacio de Reitzus.
7. El material de sutura atado a un extremo de la tira de aponeurosis se introduce por la incisión abdominal hacia un lado de la uretra.
8. El cabestrillo queda debajo del cuello vesical
9. Se colocan 3-4 puntos de sutura de material de absorción tardía para fijar el cabestrillo.
10. El material de sutura colocado en los extremos se anuda por arriba de la vaina de los rectos anteriores.
11. Se realiza cistoscopia para descartar perforación vesical.
12. La incisión vaginal se cierra con material reabsorción tardía 2/0 con surget continuo.

Cinta vaginal sin tensión

• Mas usada
• Tasa de curación  a los 5 años: 85%
• Sostén de la porción media de la uretra
• IUE secundaria a hipermovilidad de la uretra o deficiencia intrínseca del uréter
• El sistema de TVT consta de una malla de polipropileno cubierta con una vaina de plástico que se retira después de colocar la primera. Cada extremo de la malla unido a una aguja de metal que se conecta con un introductor mecánico.
• Técnica:
• 1. Paciente en posición de litotomía, preparación quirúrgica de abdomen y vagina, se coloca sonda Foley.
  2. Se realizan dos incisones cutáneas abdominales de medio centimetro , 1 cm arriba de la sínfisis del pubis y por fuera de la línea media
  3. Se realiza incisión media en epitelio vaginal a 1cm del meatro uretral, de 2 cm de longitud, pinzas Allis en los bordes para la tracción, con tijeras Metzenbaum se crean conductos submucosos bilaterales a cada lado de la uretra.
  4. Se coloca guía rígida a través de la sonda Foley
  5. Se adapta malla al introductor.
  6. La aguja se introduce al conducto submucoso de tal modo que su punta toque la cara frontal de la rama púbica. El mango del introductor siempre paralelo al piso.
  7. Después que la aguja pasa detrás de la sínfisis del pubis, debe dirigirse hacia la pared abdominal
  8. Se retira sonda Foley y catéter, se realiza citoscopia en búsqueda de perforaciones.
  9. Se coloca una pinza y se abre entre la uretra y la malla para actuar como espaciador y lograr distancia entre ambas, logrando una elevación excesiva de la uretra.
  10. Se corta la malla e el sitio de incisión abdominal, cierre de incisiones.

Cabestrillo de cinta transobturatriz:

• Variación del TVT
• Indicación: IUE con hipermovilidad uretral
• No se sabe si será útil en la deficiencia intrínseca del esfínter
• No se ingresa al espacio de Reitzus disminuyendo las complicaciones.
• Técnica:
• 1. Paciente en posición de litotomía, preparación quirúrgica de abdomen y vagina, se coloca sonda Foley.
  2. Incisión vaginal media a 1cm del meato uretral, se extiende de 2- 3cm, se colocan pinzas Allis en los bordes para la tracción, se realiza disección roma o cortante creando conductos submucosos bilaterales. Se extienden hacia arriba y atrás de las ramas isquipubicas.
  3. Incisión de 0.5-1cm en piel del muslo a 4-6 cm por fuera del clítoris y en ambos lados donde se palpe la inserción del musc aductor mediano.
  4. Se sujeta la aguja de TOT, y se coloca la punta en una de las insiciones del muslo, se inserta en dirección cefálica hasta q perfora la membrana obturatriz. Se coloca un dedo dentro de la vagina en el conducto detrás de la rama isquipubica. Se dirige la punta de la aguja de TOT hasta el final de su dedo y la hace pasar por la vagina. La malla unida unida a la aguja se retira por la incision del muslo. Se repite procedimiento del otro lado.
  5. Se coloca pinza entre malla y uretra para establecer distancia.
  6. Se cierra incisión vaginal

Colposuspension de Burch

• Estabilización de la pared vaginal anterior y la unión uretrovesical en localización retropubica.
• Uso del ligamento iliopectineo (cooper) para estabilizar la pared vaginal anterior y anclarla a la estructura musculoesqueletica de la pelvis.
• Técnica:
• 1. Incisión Pfannenstiel o Cherney baja.
  2. Acceso a espacio de Reitzus: diseccion roma con los dedos de una mano sobre la superficie cefálica del pubis. Se separa suavemente vejiga y uretra hacia abajo lejos del pubis y se abre el espacio de Reitzus
  3. Se colocan dedos índice y medio de la mano dominante dentro de la vagina, se rodea la uretra e impulsa la vagina en dirección ventral
  4. Se  identifica la unión uretrovesical
  5. Se aplica material de sutura no absorbible de doble hebra calibre 2/0 a ambos lados de la uretra.  Se coloca primer punto de sutura 2cm por fuera de la unión uretrovesical y un segundo punto 2cm por fuera del tercio proximal de la uretra. Se usa punto en 8 para incorpora un borde de tejido con fines del sostén. Los puntos deben incorpora la capa muscular vaginal pero no el epitelio.
  6. Se coloca material de sutura a través del punto mas cercano al ligamento de Cooper.
  7. Se puede realizar citoscopia.
  8. Cierre de incisión en pared abdominal.

Complicaciones:

• Lesión de la vía urinaria inferior
• Disfuncion y retención miccional
• Síntomas miccionales irritativos
• Incontinencia persistente
• Hemorragia
• Infección y erosión
• Lesión nerviosa

Tratamiento de las masas anexiales

Para el manejo de las masas anexiales benignas, hay que tener en cuenta categorías de bajo, intermedio y alto riesgo, basados en la evaluación clínica y estudios diagnósticos. Dentro de los estudios diagnósticos esta la ecotv donde al encontrar una masa anexial se tiene que valorar características de benignidad o malignidad. (Criterios de IOTA)

Reglas B (Benigno)

·         Quistes Uniloculares

·         Presencia de componentes solidos menores de 7 mm

·         Presencia de sombra acústica

·         Tumor multilocular menor de 10 cm

·         Avascular

Reglas M (maligno):

·         Tumor solido irregular

·         Ascitis

·         Cuatro o más estructuras papilares

·         Tumor multilocular solido/irregular > 10 cm

·         Aumento de la vascularización.

Quistes anexiales de bajo riesgo de malignidad:

·         Quistes simples sin áreas sólidas, septos o papilas.

·         Quistes funcionales o de inclusión

·         Se recomiendan pruebas de seguimiento a intervalos

·         Pre menopaúsicas:

o   Quiste funcional involuciona en 3 meses

o   ACOS no aceleran la resolución , ayudan a la sintomatología

·         Menopaúsica:

o   Quistes simples pequeños y uniloculares desaparecen 60-70%

·         Post menopaúsica:

o   Conducta expectante y de seguimiento salvo: Historia familiar de ca de Ovario, mama o colon, cambios morfológicos ecográficos, ca 125 elevado.

Quistes anexiales de riesgo intermedio:

·         Probabilidad malignidad 1%

·         No consenso ( seguimiento vs cirugía) valorar riesgo beneficio

·         Indicación quirúrgica en Pre menopaúsicas: prevenir complicaciones como torsión, ruptura, hemorragia

·         Indicación quirúrgica en postmenopáusicas: masa anexial > 5 cm o scores dudosos.

Quistes anexiales de alto riesgo:

·         Exploración quirúrgica oncológica

Tratamiento quirúrgico:

Vías de abordaje: laparoscopia vs laparotomía

• ·         Laparoscopia técnica más adecuada
• ·         Beneficios: reducción de estancia y costes hospitalarios, menores complicaciones postoperatorias, menor cantidad de sangrado y frecuencia de aparición de fiebre, mejor resultado estético.
• ·         Limitaciones: tamaño del quiste, experiencia del cirujano, complicaciones intraoperatorias.

Técnica quirúrgica: quistectomìa vs ooforectomia:

• ·         Determinada por factores: edad, diagnostico preoperatorio, deseo de fertilidad, tamaño de lesión.
• ·         Mujer en edad reproductiva y masa de bajo riesgo e intermedio: preservación de ovario
• ·         Postmenopáusicas o pre menopáusicas con deseo genésico cumplido: salpingooforectomia unilateral
• ·         Ooforectomia: independiente de edad, en caso de torsión, sospecha de ca de ovario, absceso tubarico complicado.

Quistectomìa:

Preoperatorio:

• ·         Consentimiento Informado
• ·         Preparación: No ATB profilaxis, a menos que también se realice histerectomía.

Intrasop:

• ·         Paciente en decúbito dorsal, se realiza asepsia y antisepsia de abdomen y zona vaginal, se coloca sonda Foley.
• ·         Incisión: Tipo Pfannenstiel la mayoría de veces, si alta sospecha de malignidad o muy grandes incisión vertical.
• ·         Se coloca separador de auto retención, se aísla el intestino y el epiplón con compresas.
• ·         Se coloca compresa húmeda en fondo de saco y debajo del ovario.
• ·         Se realiza incisión sobre capsula ovárica que cubre la cúpula del quiste.
• ·         Se colocan pinzas Allis sobre los bordes de la incisión de la capsula
• ·         Disección roma con la punta del dedo, para alcanzar plano entre la pared del quiste y el resto del estroma.
• ·         Se retira el quiste, se revisa el lecho ovárico, coagulación de puntos sangrantes
• ·         Se puede retirar de forma cortante el exceso de capsula
• ·         Cierre por planos el lecho ovárico usando material de absorción tardía
• ·         Retiro de compresas y cierre de incisión abdominal

Ooforectomia:

Preoperatorio:

• ·         Consentimiento Informado

·         Preparación: No ATB profilaxis, a menos que se identifique absceso tubovarico

Intrasop:

• ·         Paciente en decúbito dorsal, se realiza asepsia y antisepsia de abdomen y zona vaginal, se coloca sonda Foley.
• ·         Incisión transversa o vertical
• ·         Se coloca separador de auto retención, se aísla el intestino y el epiplón con compresas.
• ·         Se eleva el ovario y se revisa
• ·         Pinzas babcock en puntos equidistantes de la trompa, ayudante las sostiene y separa del ovario
• ·         Se coloca primera pinza de <pean cerca de la pared del ovario a través del meso distal, se corta y se liga con material de sutura de absorción tardía.
• ·         Se coloca pinza medial a través del ligamento ovárico, se corta y liga entre las pinzas
• ·         Retiro de compresas y cierre de incisión abdominal

Técnicas por vía laparoscópicas:

1.      Aspiración: como tratamiento único no es recomendable por alto numero de recidiva, probable diseminación de células malignas.
2.   Quistectomia: ideal de forma cerrada (extirpar quiste intacto), previene efectos secundarios a su ruptura: peritonitis química, diseminación de células malignas, implante en zona de inserción de trocares. Quistectomia abierta: endometrioma y quistes simples gigantes
3. Ooforectomia: en pacientes con deseos genésicos cumplidos o cuando no es posible quistectomia
4.   Anexectomia

Referencias:

·         Tratamiento laparoscópico de las masas anexiales. PROTOCOLOS SEGO: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/13090246_S300_es.pdf

·         Guia de practica clinca masas anexiales.: http://www.osecac.org.ar/documentos/guias_medicas/GPC%202008/Ginecologia/Gin-31%20Masas%20Anexiales_v1-14.pdf

·         Quiste benigno de ovario. Indicaciones de cirugía: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/curso2012_gine_02_quiste_ovario_dra_aguilar.pdf

·         Williams Ginecologia