Manejo quirurgico de la incontinencia Urinaria

Objetivos del tratamiento:

• Asegurar que la presión uretral exceda la vesical, tanto en reposo como en esfuerzo.
• Restablecer el segmento uretrovesical en el interior de la cavidad pelviana
• Restaurar el angulo uretrovesical
• Reforzamiento del conjunto musculofacial, que a su vez permite corregir el cistocele.

Cabestrillo Pubo vaginal:

• Incontinencia urinaria de esfuerzo con deficiencia intrínseca del esfínter (uretra inmóvil, presión baja del cierre uretral, punta bajo de presión de perdida urinaria con la maniobra de valsalva)
• En pacientes con fracaso previo de operaciones
• Se pueden usar diferentes materiales para el cabestrillo, sin embargo se prefiere la aponeurosis autologa (vaina de los rectos, fascia lata del muslo)
• Tecnica: coloca banda de aponeurosis en el cuello vesical atraves del espacio de Reitzus, cuyos extremos se anudan por arriba del musculo recto anterior del abdomen.
• Etapa quirúrgica:
1. Paciente en posición de litotomía, preparación quirúrgica de abdomen y vagina, se coloca sonda Foley.
2. Incisión cutánea transversa 2-4 cm por arriba de la sínfisis del pubis: obtener banda de aponeurosis (2x6 cm). Se coloca punto en cada extremo.
3. Incisión vertical media en pared vaginal anterior a dos centímetros del meato uretral. De 5 cm de longitud
4. Disección cortante y roma del epitelio vaginal para separarlo de la capa fibromuscular
5. Se entra al espacio de Reitzus, para penetrar en la membrana perineal
6. Con una pinza larga desde arriba se perfora la vaina del recto anterior por debajo de la incisión previa , se coloca el nstrumento contra el dorso del pubis y se avanza hasta vagina, guiando al mismo tiempo con el dedo dentro del espacio de Reitzus.
7. El material de sutura atado a un extremo de la tira de aponeurosis se introduce por la incisión abdominal hacia un lado de la uretra.
8. El cabestrillo queda debajo del cuello vesical
9. Se colocan 3-4 puntos de sutura de material de absorción tardía para fijar el cabestrillo.
10. El material de sutura colocado en los extremos se anuda por arriba de la vaina de los rectos anteriores.
11. Se realiza cistoscopia para descartar perforación vesical.
12. La incisión vaginal se cierra con material reabsorción tardía 2/0 con surget continuo.

Cinta vaginal sin tensión

• Mas usada
• Tasa de curación  a los 5 años: 85%
• Sostén de la porción media de la uretra
• IUE secundaria a hipermovilidad de la uretra o deficiencia intrínseca del uréter
• El sistema de TVT consta de una malla de polipropileno cubierta con una vaina de plástico que se retira después de colocar la primera. Cada extremo de la malla unido a una aguja de metal que se conecta con un introductor mecánico.
• Técnica:
• 1. Paciente en posición de litotomía, preparación quirúrgica de abdomen y vagina, se coloca sonda Foley.
  2. Se realizan dos incisones cutáneas abdominales de medio centimetro , 1 cm arriba de la sínfisis del pubis y por fuera de la línea media
  3. Se realiza incisión media en epitelio vaginal a 1cm del meatro uretral, de 2 cm de longitud, pinzas Allis en los bordes para la tracción, con tijeras Metzenbaum se crean conductos submucosos bilaterales a cada lado de la uretra.
  4. Se coloca guía rígida a través de la sonda Foley
  5. Se adapta malla al introductor.
  6. La aguja se introduce al conducto submucoso de tal modo que su punta toque la cara frontal de la rama púbica. El mango del introductor siempre paralelo al piso.
  7. Después que la aguja pasa detrás de la sínfisis del pubis, debe dirigirse hacia la pared abdominal
  8. Se retira sonda Foley y catéter, se realiza citoscopia en búsqueda de perforaciones.
  9. Se coloca una pinza y se abre entre la uretra y la malla para actuar como espaciador y lograr distancia entre ambas, logrando una elevación excesiva de la uretra.
  10. Se corta la malla e el sitio de incisión abdominal, cierre de incisiones.

Cabestrillo de cinta transobturatriz:

• Variación del TVT
• Indicación: IUE con hipermovilidad uretral
• No se sabe si será útil en la deficiencia intrínseca del esfínter
• No se ingresa al espacio de Reitzus disminuyendo las complicaciones.
• Técnica:
• 1. Paciente en posición de litotomía, preparación quirúrgica de abdomen y vagina, se coloca sonda Foley.
  2. Incisión vaginal media a 1cm del meato uretral, se extiende de 2- 3cm, se colocan pinzas Allis en los bordes para la tracción, se realiza disección roma o cortante creando conductos submucosos bilaterales. Se extienden hacia arriba y atrás de las ramas isquipubicas.
  3. Incisión de 0.5-1cm en piel del muslo a 4-6 cm por fuera del clítoris y en ambos lados donde se palpe la inserción del musc aductor mediano.
  4. Se sujeta la aguja de TOT, y se coloca la punta en una de las insiciones del muslo, se inserta en dirección cefálica hasta q perfora la membrana obturatriz. Se coloca un dedo dentro de la vagina en el conducto detrás de la rama isquipubica. Se dirige la punta de la aguja de TOT hasta el final de su dedo y la hace pasar por la vagina. La malla unida unida a la aguja se retira por la incision del muslo. Se repite procedimiento del otro lado.
  5. Se coloca pinza entre malla y uretra para establecer distancia.
  6. Se cierra incisión vaginal

Colposuspension de Burch

• Estabilización de la pared vaginal anterior y la unión uretrovesical en localización retropubica.
• Uso del ligamento iliopectineo (cooper) para estabilizar la pared vaginal anterior y anclarla a la estructura musculoesqueletica de la pelvis.
• Técnica:
• 1. Incisión Pfannenstiel o Cherney baja.
  2. Acceso a espacio de Reitzus: diseccion roma con los dedos de una mano sobre la superficie cefálica del pubis. Se separa suavemente vejiga y uretra hacia abajo lejos del pubis y se abre el espacio de Reitzus
  3. Se colocan dedos índice y medio de la mano dominante dentro de la vagina, se rodea la uretra e impulsa la vagina en dirección ventral
  4. Se  identifica la unión uretrovesical
  5. Se aplica material de sutura no absorbible de doble hebra calibre 2/0 a ambos lados de la uretra.  Se coloca primer punto de sutura 2cm por fuera de la unión uretrovesical y un segundo punto 2cm por fuera del tercio proximal de la uretra. Se usa punto en 8 para incorpora un borde de tejido con fines del sostén. Los puntos deben incorpora la capa muscular vaginal pero no el epitelio.
  6. Se coloca material de sutura a través del punto mas cercano al ligamento de Cooper.
  7. Se puede realizar citoscopia.
  8. Cierre de incisión en pared abdominal.

Complicaciones:

• Lesión de la vía urinaria inferior
• Disfuncion y retención miccional
• Síntomas miccionales irritativos
• Incontinencia persistente
• Hemorragia
• Infección y erosión
• Lesión nerviosa