Tratamiento de las masas anexiales

Para el manejo de las masas anexiales benignas, hay que tener en cuenta categorías de bajo, intermedio y alto riesgo, basados en la evaluación clínica y estudios diagnósticos. Dentro de los estudios diagnósticos esta la ecotv donde al encontrar una masa anexial se tiene que valorar características de benignidad o malignidad. (Criterios de IOTA)

Reglas B (Benigno)

·         Quistes Uniloculares

·         Presencia de componentes solidos menores de 7 mm

·         Presencia de sombra acústica

·         Tumor multilocular menor de 10 cm

·         Avascular

Reglas M (maligno):

·         Tumor solido irregular

·         Ascitis

·         Cuatro o más estructuras papilares

·         Tumor multilocular solido/irregular > 10 cm

·         Aumento de la vascularización.

Quistes anexiales de bajo riesgo de malignidad:

·         Quistes simples sin áreas sólidas, septos o papilas.

·         Quistes funcionales o de inclusión

·         Se recomiendan pruebas de seguimiento a intervalos

·         Pre menopaúsicas:

o   Quiste funcional involuciona en 3 meses

o   ACOS no aceleran la resolución , ayudan a la sintomatología

·         Menopaúsica:

o   Quistes simples pequeños y uniloculares desaparecen 60-70%

·         Post menopaúsica:

o   Conducta expectante y de seguimiento salvo: Historia familiar de ca de Ovario, mama o colon, cambios morfológicos ecográficos, ca 125 elevado.

Quistes anexiales de riesgo intermedio:

·         Probabilidad malignidad 1%

·         No consenso ( seguimiento vs cirugía) valorar riesgo beneficio

·         Indicación quirúrgica en Pre menopaúsicas: prevenir complicaciones como torsión, ruptura, hemorragia

·         Indicación quirúrgica en postmenopáusicas: masa anexial > 5 cm o scores dudosos.

Quistes anexiales de alto riesgo:

·         Exploración quirúrgica oncológica

Tratamiento quirúrgico:

Vías de abordaje: laparoscopia vs laparotomía

• ·         Laparoscopia técnica más adecuada
• ·         Beneficios: reducción de estancia y costes hospitalarios, menores complicaciones postoperatorias, menor cantidad de sangrado y frecuencia de aparición de fiebre, mejor resultado estético.
• ·         Limitaciones: tamaño del quiste, experiencia del cirujano, complicaciones intraoperatorias.

Técnica quirúrgica: quistectomìa vs ooforectomia:

• ·         Determinada por factores: edad, diagnostico preoperatorio, deseo de fertilidad, tamaño de lesión.
• ·         Mujer en edad reproductiva y masa de bajo riesgo e intermedio: preservación de ovario
• ·         Postmenopáusicas o pre menopáusicas con deseo genésico cumplido: salpingooforectomia unilateral
• ·         Ooforectomia: independiente de edad, en caso de torsión, sospecha de ca de ovario, absceso tubarico complicado.

Quistectomìa:

Preoperatorio:

• ·         Consentimiento Informado
• ·         Preparación: No ATB profilaxis, a menos que también se realice histerectomía.

Intrasop:

• ·         Paciente en decúbito dorsal, se realiza asepsia y antisepsia de abdomen y zona vaginal, se coloca sonda Foley.
• ·         Incisión: Tipo Pfannenstiel la mayoría de veces, si alta sospecha de malignidad o muy grandes incisión vertical.
• ·         Se coloca separador de auto retención, se aísla el intestino y el epiplón con compresas.
• ·         Se coloca compresa húmeda en fondo de saco y debajo del ovario.
• ·         Se realiza incisión sobre capsula ovárica que cubre la cúpula del quiste.
• ·         Se colocan pinzas Allis sobre los bordes de la incisión de la capsula
• ·         Disección roma con la punta del dedo, para alcanzar plano entre la pared del quiste y el resto del estroma.
• ·         Se retira el quiste, se revisa el lecho ovárico, coagulación de puntos sangrantes
• ·         Se puede retirar de forma cortante el exceso de capsula
• ·         Cierre por planos el lecho ovárico usando material de absorción tardía
• ·         Retiro de compresas y cierre de incisión abdominal

Ooforectomia:

Preoperatorio:

• ·         Consentimiento Informado

·         Preparación: No ATB profilaxis, a menos que se identifique absceso tubovarico

Intrasop:

• ·         Paciente en decúbito dorsal, se realiza asepsia y antisepsia de abdomen y zona vaginal, se coloca sonda Foley.
• ·         Incisión transversa o vertical
• ·         Se coloca separador de auto retención, se aísla el intestino y el epiplón con compresas.
• ·         Se eleva el ovario y se revisa
• ·         Pinzas babcock en puntos equidistantes de la trompa, ayudante las sostiene y separa del ovario
• ·         Se coloca primera pinza de <pean cerca de la pared del ovario a través del meso distal, se corta y se liga con material de sutura de absorción tardía.
• ·         Se coloca pinza medial a través del ligamento ovárico, se corta y liga entre las pinzas
• ·         Retiro de compresas y cierre de incisión abdominal

Técnicas por vía laparoscópicas:

1.      Aspiración: como tratamiento único no es recomendable por alto numero de recidiva, probable diseminación de células malignas.
2.   Quistectomia: ideal de forma cerrada (extirpar quiste intacto), previene efectos secundarios a su ruptura: peritonitis química, diseminación de células malignas, implante en zona de inserción de trocares. Quistectomia abierta: endometrioma y quistes simples gigantes
3. Ooforectomia: en pacientes con deseos genésicos cumplidos o cuando no es posible quistectomia
4.   Anexectomia

Referencias:

·         Tratamiento laparoscópico de las masas anexiales. PROTOCOLOS SEGO: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/13090246_S300_es.pdf

·         Guia de practica clinca masas anexiales.: http://www.osecac.org.ar/documentos/guias_medicas/GPC%202008/Ginecologia/Gin-31%20Masas%20Anexiales_v1-14.pdf

·         Quiste benigno de ovario. Indicaciones de cirugía: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/curso2012_gine_02_quiste_ovario_dra_aguilar.pdf

·         Williams Ginecologia