Abordaje de la pareja infertil

Infertilidad: incapacidad de lograr embarazo luego de un año de relaciones sexuales no protegidas

Principales causas de infertilidad:

• Factor ovularorio
• Tuboperitoneal 
• Uterino
• Factor masculino (25%), y asociado a factor femenino hasta 25%

Historia Clínica

• Anamnesis:
• • Antecedentes de gestaciones, legrados, cesáreas, cirugías pelvicas
  • Menstruación y ritmo menstrual
  • Enfermedades crónicas
  • Consumo de medicación, estilos de vida
  • En caso de varón: antecedente de criptorquidea, anormalidad congénita, 
• Examen clínico
• • Examen ginecologico+ eco tv

Edad y fertilidad

Reserva ovárica va cayendo desde la 3 década de la vida

Mujeres mayores: mayor tasa de abortos espontáneos, incidencia de anormalidades citogeneticas

Hombres mayores: disminución de volumen seminal, motilidad y morfología espermática, mas no la concentración

Evaluación femenina

Evaluación de la ovulacion

Objetivo: evaluar si se libera un ovocito capaz de fecundar

Dosaje de Progesterona: fase medio luteal (20-22dia) >10ng/ml ciclos donde si hay embarazo, >3ng/ml hay luteinizacion

Evaluación en ausencia de ovulacion:

1. Anovulacion hipogonaditropica: hipotalamo o hipofisis, FSH y estradiol bajos, no rpta al test de Progesterona
2. Anovulacion normogonadotropica: caso de SOP
3. Anovulacion hipergonadotropica: valores altos de FSH, casos de falla ovarica primaria
4. Anovulacion hiperprolactinemica: 

Evaluación ecografica de la ovulacion

• Fase menstrual: en ovario imagenes anecogenicas de 2-6mm : foliculos antrales
• Entre 5to y 7mo dia: reclutamiento: foliculos menores de 12mm
• A partir de 8vo dia: dominancia folicular: hay un foliculo mayor de 14 mm
• Ovulacion: doliculo entre 18- 27mm, luego reducción del diámetro y sangre en la zona perifolicular y en el fondo de saco
• Criterios ovulacion:
• • Desaparición del foliculo dominante
  • Aparición de ecos internos
  • Colapso de folículos con bordes irregulares
  • Aparicion de liquido libre en fondo de saco
• Endometrio: 
• • Fase menstrual: colección de sangre hipoecoica
  • Fase folicular temprano: hipoecoico de 7-9mm
  • Fase folicular tardía: patrón trilaminar, 9-12mm
  • Fase secretora: ecogenico 10-14 mm

Evaluación de reserva ovárica

Edad

Historia clínica: antecedentes de cirugías de ovario, endometriosis, radioterapia, quimio

Dosaje hormonal:

• FSH: basal en 3 dia 
• • Aumentos en los valores de FSH indicativos de deplecion y baja reserva ovular
  • Valores: 10-25 UI/L
  • FSH acompañado de E2: valores altos de E2 con FSH normal o baja indican fallo ovarica oculto
  • E2 mayor de 80 mal pronostico
• Hormona antimulleriana:
• • Producida en cel de la granulosa
  • Refleja el numero de foliculos antralesy por tanto de reserva ovarica
  • HAM disminuye con la edad
  • Puede medirse en cualquier momento del ciclo
• Ecografia en la evaluación de la reserva y rptas ovaricas:
• Ovarios pequeños asociados a pobre respuesta folicular, sin embargo el volumen ovarico se mantiene sin cambios hasta l menospausia y no aporta mayor valor que el CFA
• Histología
• Bx ovárica muestra que la densidad folicular disminuye con la edad, sin embargo esta no es uniforme en todo el ovario x lo q una muestra no podria reflejar la verdadera densidad.
• Disfunciones ovulatorias:
• Falla ovarico oculto: 
• • • • Mujeres con ciclos regulares
      • Baja dotacion folicular
      • FSH basal elevado o FSH normal con E2 elevado
    • SFLNR
    • •  Ausencia de ruptura de foliculo periovulatorio
      • No se tepite en un ciclo posterior

Si se requiere confirmar si la pcte ovula, tomar una progesterona serica el dia 21 o seguimiento ecografico de la ovulacion

El CFA y la HAM metodos mas eficaces para predecir baja respuesta 

Evaluación tubarica

Trompas uterinas:

1. Transporte, mantenimiento y capacitación de los espermatozoides
2. Recibe al ovocito y lo trasporta al sitio de fecundación

Para demostrar permeabilidad:

• Laparoscopia con cromotubacion gold standar, ventaja de poder evaluar el resto de la pelvis y patología asociadas, desventajas: alto costo, morbilidad
• Tamizaje: histerosalpingografia, desventaja exposicion a radiacion y posible alergia. Histerosonografia con contraste
• Dosaje de Clamidia Trachomatis cierta utilidad para identificar patologia tubarica asociada

Para demostrar funcionalidad:

• Salpingoscopia: endoscopio a traves del orifico externo: evalua porcion fimbrias y ampula.
• Faloscopia: endoscopio flexible a traves del orificio interno: permite ver la luz tubarica

Evaluación uterina

Se puede utilizar: ecotv, HSG, histeroscopia de oficina, RMN

Evaluación cervical:

Anormalidades e la produccion del moco cervical o de la interaccion moco- semen

Evaluacion masculina

Espermatograma

• Prueba inicial
• Numero de espermatozoides moviles: 
• Menos de 3 millones/ml se recominedo FIV
• Menos de 1 millon/ml ICSI
• Morfologia: menos de 4 mal pronostico

Deteccion de la fragmentacion de ADN: se recomienda en casos de perdidas frecuentes, falla repetidas de tto RA

Pctes con oligoaspermia o azoospermia no obstructiva, se recomienda estudio del cariotipo y busqueda de microdelecciones en el cromosoma Y

En azoospermia obstructiva con ausencia bilateral congenita de vasos deferentes el estudio del gen CFTR es importante