Endometriosis se refiere a la presencia de glándulas endomteriales y estroma afuera de la cavidad uterina. Endometrioma es la formación de un quiste de ovario revestido de glándulas endometriales y estroma, rodeado de una pseudocapsula adyacente al tejido ovárico sano.
La cirugía laparoscopica de los endometriomas son el método de tratamiento de elección en pacientes con endometriosis y problemas de infertilidad.
Existe una preocupación acerca del impacto negativo de la reserva ovárica debido a una inadvertida destrucción del tejido ovárico sano adyacente a la pseudocapsula del quiste.
La reserva ovárica se refiere al potencial funcional del ovario, reflejado tanto en el numero como en la calidad de los foliculos primordiales remanentes.
Existen varios test para su valoración: FSH, E2, AMH, volumen ovárico, conteo de foliculos antrales.
En el estudio se midieron marcadores de reserva ovárica (FSH, E2, AMH y conteo de foliculos antrales) antes y despues de quistectomia laparoscopica de endometriomas para determinar las modificaciones en la reserva ovárica después de esta operación.
Materiales y Métodos:
Población:
Estudio prospectivo, 193 pacientes con endometriomas, quienes fueron sometidas a quistectomia laparoscopica entre Junio 2010 y Julio 2012. Mujeres entre 18-43 años con mestruaciones regulares, unilaterales o bilaterales endometriomas, únicos o multiples, que presentaban dolor pelvico o infertilidad.
Criterios de exclusión: cirugía anexial previa, hormonoterapia, uso de ACOS por los ultms tres ciclos, otras enfermedades endocrinas, sospecha de malignidad, evidencia de falla ovarica prematura.
Protocolo de estudio:
Todas fueron sometidas a examen físico, ecotv ( tamaño, localizacion, multiplicidad, bilateralidad).
Se agruparon en 4 grupos de acuerdo a edad, tamaño, lateralidad, multiplicidad.
Se excluyeron a pacientes mayores de 38 años.
Antes de la cx, se midieron valores de AMH, FSH y E2 el tercer y cuarto dia del ciclo menstrual. Después de ser sometidas a la cirugia, tuvieron control a la semana, a los 3 y 9 meses, donde se tomo nuevamente AMH, FSH y E2, también se realizo ecto tv por el mismo profesional.
Técnica Operatoria
Todas las cirugias laparoscopicas fueron realizadas por el mismo ginecólogo.
Se examino la cavidad pelvica, se clasifico la endometriosis.
Quistectomia ovarica: incision cortante en cara posterior, traccion-contraccion con grasping atraumaticas, hemostasia con coagulacion bipolar, todas las adherencias fueron removidas asi como las lesiones endometriosicas profundas.
Resultados:
Total de 193, con edad promedio de 28 años, 72 tuvieron endometriomas bilaterales y 121 unilaterales. Endometriosis profunda en 183 pctes.
Los niveles de AMH bajaron significativamente a la semana, a los 3 meses y alos 9 meses post cirugia. Aumento significativamente desde la semana hasta los 3 meses desp de la cirugia pero se conservaron sin cambios hasta los 9meses.
Nievles de FSH aumnetaron significativamente a los 3 meses desp de la cirugia. El conteo de foliculos antrales tambien aumento. El E2 se mantuvo en sus mismo niveles.
No hubieron diferencias entre el tamaño de los quistes segun niveles de AMH. La AMH descendio igual manera en el grupo de endometriomas bilaterales e unilaterales.
Discusión
En este estudio se encontro diferencia significativa en el descenso de los valores de AMH en pacientes sometidas a cirugia, en algunos casos se encontro que despues de un año estos valores se encontraban mas altos que un mes despues de la cirugia, con lo que se sugiere que los niveles de AMH pueden recuperarse.
Los resultados de este estudio son comparables con otros donde se sugiere que la remosion de corteza ovarica puede estar envuelto en la disminucion de la reserva ovarica justo despues de la cirugia y que el descenso continuo que se presenta puede ser debido a otros mecanismos.
Los niveles disminuidos de AMH a la semana puede deberse ademas a la inflamacion, edema, injuria vascular, y a los 3 meses puede ser explicado puede ser explicado por el proceso de reperfusion.
Limitaciones del estudio
Se incluyo una población heterogenea.
Se operaron quistes menores de 3 cm, que segun las guias no deben ser operados a menos que presenten dolor pelvico importante.
Se utilizo FSH y E2 marcadores que no representan de manera determinante la reserva ovarica
Este articulo nos confirma que el tratamiento de endometriosis en mujeres con deseos de fertilidad debe ser individualizado, según cada molestia o característica de la paciente, nos pone en duda acerca si se corre riesgo de disminuir la reserva ovárica tras ser sometida a una quistectomia laparoscopica. Nos demuestra que la AMH si disminuye con lo cual si se podría afectar la reserva ovárica, pero este es solo un marcador mas no determina el manejo final de la paciente. Por esto en definitiva hay que valorar adecuadamente cada caso y conversar claramente con la paciente para que sepa desde el inicio del tratamiento los pros y contras de este y se pueda tomar una decisión de manejo en conjunto.
Articulo: The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Saeed Alborzi, M.D., , Pegah Keramati, M.D., Masoomeh Younesi, M.D., Alamtaj Samsami, M.D., Nasrin Dadras, M.D. Fertility and Sterility
ResponderEliminarVolume 101, Issue 2, February 2014, Pages 427–434
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028213031658