Endometriosis asociado a infertilidad

 Endometriosis:
Tejido endometrial fuera de cavidad uterina
Diagnosticado en 20-60% de las pacientes en estudio de fertilidad
SE puede presentar lesiones superficiales y profundas peritoneales, en ovario, en el tabique rectovaginal.
Endometriosis peritoneal: implantes de endometrio rojo, blanco, negro, también se manifiestan como ojales, adherencias, etc.
Endometriosis ovárica: lesiones superficiales, quistes.

Etiopatogenia:
Múltiples teorías
Teoría de la Mestruacion retrograda: tejido endometrial desprendido durante mestruacion viaja a través de las trompas de falopio hacia cavidad peritoneal donde se implanta en la superficie de órganos pelvicos.
Teoría de la metaplasia celomica: cambio metaplasico espontaneo en las células mesoteliales derivadas del epitelio celomico.
Teoría de la induccion: parecida a la anterior
Transporte vascular linfatico de las celulas endometriales
Transporte directo inadvertido de tejido endometrial.

Inmunobiologia de la endometriosis
El liquido peritoneal de las muejres afectadas contiene mayor cantidad de células inmunitarias, estas en vez de eliminar los restos endometriales, parecen promover la enfermedad.
Defectos en los mecanismos de inmunidad celular alteran el reconocimiento y eliminación normal de restos endometriales, a traves de la rpta inmunitaria, inflamatoria que provoca mayor fijación a celulas mesoteliales e invasion donde proliferan y perduran.
Estas celulas inmunitarias tambien secretan factores humorales que estimulan fijación y proliferación.

Cambios moleculares
Mayor supervivencia de células endometriales que refluyen (resistencia a la apoptosis), alteraciones funcionales de las células endometriales (elevada producción de estrogenos, de prostaglandinas, resistencia a la progesterona), producen una respuesta inflamatoria crónica.

Mecanismos de Esterilidad
Dos mecanismos

1. Deformación de la anatomía de los anexos que inhibe o impide la captura del ovulo tras la ovulacion.
2. Producción excesiva de prostaglandinas, metaloproteinas, citocinas que producen una inflamación crónica que altera la función tubarica, ovarica o endometria, lo que conduce a la alteración de la foliculogenesis, fecundación o implantación.

Cuadro Clínico:

Dismenorrea, dispareunia, dolor pelvico, disquesia: Se producen como consecuencia del sangrado cíclico de los implantes peritoneales con la consecuente inflamación y formación de adherencias.

Asintomáticas

Quiste de ovario en un examen imágenes.

Eco tv y RMN son muy sensibles y especificas para la detección de endometriomas ováricos, pero no visualizan implantes peritoneales.

Diagnostico definitivo: visualización de los implantes: Laparoscopia.

Clasificación:

Grado de severidad se realiza a través de la visualización de las lesiones: tipo y extensión.

Nuevo sistema de clasificación: Endometriosis fertility index, : este sistema tiene la capacidad de predecir las tasas de embarazo después del tratamiento quirúrgico y permite identificación de personas con pronostico favorable para lograra embarazo.

Tratamiento:

Definitivo: reseccion quirúrgica completa de las lesiones y reparación de la distorsión anatómica

Laparoscopia quirúrgica: metodo de excelencia para pacientes infertiles, consta en resección mediante electrocoagulación o vaporización láser de los implantes endometriósicos peritoneales y ováricos, liberación de adherencias, resección de nódulos de tejido endometriósico y electrocoagulación, vaporización láser o resección de quistes endometriósicos ováricos.

La laparoscopia mejora las tasas de fertilidad en casos de endometriosis mínima o leve. En pacientes con quistes endometriosicos, endometriosis recto vaginal, o de infiltración profunda la reseccion de estos implantes se ha visto mejora las tasas de embarazos, teniendo cuidado con la tecnica quirurgica y preservando la mayor cantidad de tejido ovarico.

Situaciones en las que tratamiento quirurgico no ayudara y se debe utilizar tecnicas de reproduccion asistida: edad mayor a 37 años, disminución de reserva ovárica, presencia de factores asociados, compromiso de la función tubarica, pacientes que recidivan de la enfermedad después de múltiples cirugías.

IVF tambien se usara en casos que no se ha logrado embarazar luego de un año de trascurrido la cirugía.En aquellas situaciones en las que la cirugía no es la primera alternativa para mejorar la fertilidad, existe evidencia que indica que el tratamiento prolongado con aGnRH antes de realizar un IVF en casos de endometriosis moderada y severa puede ser considerado, ya que se ha reportado el incremento en las tasas de embarazo