Estimulacion Ovarica

Bases fisiologicas

El desarrollo folicular proceso que dura  220 dias y se divide en tres fases:

1. Reclutamiento inicial de foliculos primordiales
2. Desarrollo de foliculos preantrales o antrales tempranos
3. Reclutamiento ciclico de una cohorte limitada de foliculos antrales seguida de seleccion de foliculo dominante unico

Alrrededor de 1000 foliculos primordiales comienzan a crecer cada mes bajo influencia hormonal, la gran mayoria sufren proceso de apoptosis antes de llegar a foliculos antrales.

Desp de reclutamiento inicial, entran en fase de mayor crecimiento, proliferacion, diferenciacion de cel granulosa.  Durante este periodo empiezan a ser detectables los receptores de FSH

FSH es imprecindible para crecimiento de foliculoa antrales

El numero de foliculos disponibles para el reclutamiento depende de la edad de la paciente y se ha estimado alrrededor de 11 por ovario

La duracion de la fase antral es de aprox 60 dias, es decir que el foliculo destinado a ovular habra iniciado su desarrollo aprox dos meses antes

La activacion de los receptores de LH en las celulas de la teca conduce directamente a la produccion de altos niveles de androstenediona. Esto es importante xq es el sustrato para la aromatasa y pueda producir E2 

La produccion de E2 es excusiva dle foliculo dominante, un marcador util para ver la rpta fisiologica de las gonadotropinas fisiologicas.

FSH tiene un aumento inicial, luego dosminuye en la fase folicular media y tardia, esto limita el tiempo en q en q la concentracion de FSH esta por encima del umbral y esto es escencial para la seleccion de un solo foliculo dominante

Ventana de FSH: tiempo transitorio en el cual el FSH esta por encima del umbral con el fin de obtener un foliculo dominante. 

Respuesta ovarica: grado de desarrollo multifolicular que se alcanza durante la EOC. 

1. Normorespondedoras: 4-18 ovocitos
2. Hiperrrespondedoras: mas de 18 ovocitos
3. Hiporrespondedorad: menos de 4 ovocitos

Protocolos EOC

EOC con agonistas de GnRh

• A-GnRh: mayor afinidad sobre el receptor GnRh, producen inicialmente un poco de loberacion de FSH y LH ( efecto flare up) y posteriormente una caida de estos. Consiguiendo finalmente el objetivo: supresion de la hipofisis
• Dependiendo de la duracion, momento de inicio y via de administacion se veb los sgts protocolos:
• • Protocolo largo: el agonista se administra aprox desde la mitad de la fase lutea del ciclo precedente
  • Protocolo corto: se administra el 1 y 3 dia del ciclo, se aprovecha asi el efecto flare up
  • Protocolo ultracorto: se administra durante los tres primeros dias del ciclo
• Se puede realizar bajo un ciclo natural o artificial 

Protocolo largo:

• • Pcte menor de 35 años, IMC apropiado, y adecuados niveles de sus biomarcadores de reserva ovarica
  • Objetivo: desensibilizacion hipofisiaria antes del inicio de las gonadotropinas endogenas
  • Protocolo largo de fase lutea:
  1. Protocolo con bajas dosis diarias: El ciclo dura 28 dias, se administra 7-10 dias antes de la estimulacion: Leuprorelina 0,2ml/d o triptorelina 0,1 mg/d via subcutanea y esto se mantiene hasta la menstruacion momento en el que se da la mitad y se inicia estimulacion con gonadotrofinas
  2. Protocolo con altas dosis de deposito: se administra una unica dosis IM de leuprorelina o triptorelina a 3,75 mg en la mitad de fase lutea previa (dia 21)
  • No diferencias significativas entre uno y otro
  • Estimulacion con gonadotropinas:
  1. Se inicia 2-3 dias desp de menstruacion o al segundo dia de concluir toma de ACO, previa constatacion de supresion ovarica ( ecotv: foliculos <10 mm y E2 < 50 pg/ml
  2. Protocolo de dosis fija inicial:  se mantiene fija a lo largo del proceso, luego del primer control a los 5 dias podria modificarse
  3. Protocolo descendente: dosis altas o de reclutamiento la q se mantiene por 2-3 dias luego de lo cual se reduce a dosis de mantenimiento
  • Dosis de FSH o HMG es de 150-250 UI/d, las unicas pctes q se beneficien de aumentar la dosis durante estimulacion sea las octes conSOP
• Monitorizacion del ciclo: 
• • Desp de 5-6 dias de estimulacion se monitoriza rpta mediante ecotv y dosaje hormonal.
  • Se espera obtener 3 foliculos o mas de 17 mm o mas para iniciar maduracion con HCG
  • Se monitoriza el valor de E2: rango optimo el dia de la administracion de HCG 3000-4000 para mujeres menores de 38 años y 2000-3000 para mayores de 38 años
  • Dosaje de progesterona para evitar lutenizacion precoz: elevacion de 1,2 a 1,5 ng/ml el dia de la admnistracion de HCG
• Induccion de la maduracion ovocitaria: 
• • Al menos 3 foliculos mayor de 17 mm
  • Objetivo: simular pico endogeno de LH
  • PAF se programa 35-37 horas desp de la administracion de HCG
  • Dosis: 50000-10000 UI via IM de HCG urinaria

Protocolo corto

• Alternativa en baja respondedoras
• Mayores de 39 años, biomarcadores con signos de reserva ovarica baja, recuperacion de menos de 4 ovocitos en FIV previos
• Agonista se inicia el dia 2-3 del ciclo y se mantiene hasta el dia de la descarga ovulatoria
• Estimulacion con gonadotropinas un dia desp de iniciar agonista
• Doble objetivo: evitar supresion ovarica excesiva, aprovechar el efecto inicial flare up q contribuiria al reclutamiento folicular

Protocolo ultracorto

• Administrar el agonista 3 primeros dias del ciclo
• Estimulacion con gonadotropinas inicia en el segundo o tercer dia del ciclo

Concluir: el protocolo largo mejores tasas de embarazo

EOC con antagonistas

• Se inicia la administracion de gonadotropinas al segundo o tercer dia del ciclo 
• Dos tipos:

1. Dosis unica:
   • Dosis unica x via SC de ant-GnRh el dia 7 de estimulacion o cuando el foliculo 14mm o E2 de 400 pg/ml
   • Dosis de 3 mg
   • Si al cabo de  96 horas no se ha producido descarga de hCG, se puede dar una segunda dosis o iniciar dosis diaria de 0.25
2. Protocolo dosis multiple:
• Administracion subcutanea en fase folicular tardia dosis de 0,25 mg/d
• Se puede iniciar al 7 dia o foliculo > 14mm