Hipertension cronica y preeclampsia sobreagregada

HIPERTENSION CRONICA
Hipertesiòn presente antes de las 20 semanas
Es fácil de reconocer cuando se conoce la PA antes del embarazo, o si se presenta una presión elevada en el primer trimestre.
La dificultad es cuando en la embarazada no se conoce o no es diagnosticada hipertensiòn antes del embarazo y se presenta por primera vez en el segundo trimestre. En este grupo están las pctes que se cree son normotensas pero que aumenta la PA y se mal diagnostica hipertension gestacional o preeclampsia superimpuesta.
Estas pacientes serán diagnosticadas hasta después del parto.

Manejo ante-parto

Evaluación ante-parto de mujeres con o con sospecha de hipertension crónica

• Creatinina, electrolitos, ácido urico, enzimas hepáticas, plaquetas, proteínas en orina, se deben documentar para tener un basal para usar de comparación para diagnostico de preeclampsia sobreagregada.
• Estudio de función de ventrículo izquierdo con ecocardiograma o electrocardiograma.

Screening de hipertension secundaria:

• La causa mas común de hipertension secundaria es enfermedad renal:
• Presencia de proteinuria
• Elevación de creatinina
• Antecedente de enfermedad renal en la familia
• Presencia de hipokalemia
• Hipertension resistente
• Realizar ecografia renal para descartar riñón poliquistico (causa genética mas común de enfermedad renal)
• Descartar hiperaldosterenismo, feocromocitoma,enfermedad Cushing

Monitoreo de PA:

• Embarazos con hipertension crónica se sugiere monitoreo de PA en casa

Tratamiento:

• No farmacológico:
• Bajar PA
• Minimizar riesgos adicionales cardiovasculares
• No se recomienda: Perdida de peso, dietas baja en Sodio en gestantes
• Se sugiere que la mujer que realiza ejercicios, continué con ejercicios moderados durante su embarazo.
• Farmacológico:
• Se recomienda terapia antihipertensiva en aquellas embarazadas con hipertenson crónica persistente con PAS >o mas de  160 o > 105mm Hg
• No se recomienda el uso de antihipertensivos en aquellas embarazadas con PA en rangos de < 160 o < 105 y no evidencia de daño de órgano blanco.
• Los niveles de PA que deben mantener las mujeres embarazadas que reciben tratamiento son: 120-160 de diastolica y entre 80 -105 de diastolica
• Mujeres con daño renal o cardiopatas el rango va < 140 sistolica <90 diastolica, para evitar progresión de enfermedad
• Aquella embarazada que haya estado con medicación previa al embarazo, el descontinuar o reducir la medicación no aumenta el riesgo de PE, DPP o muerte perinatal.

Monitoreo fetal:

• En mujeres con hipertension crónica se debe monitorizar con encografias en correcto crecimiento fetal.
• Si se encuentra evidencia de RCF se debe realizar doppler de arteria umbilical.
• Se sugiere realizar test de bienestar fetal (NST, PBF) en pacientes con evidencia de RCF o preeclampsia sobreagregada.

Manejo intraparto

• Para embarazos con HTA crónica y no complicaciones maternas o fetales adicionales el parto no debe producirse antes de las 38 ss.

PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Mujer con HTA crónica que desarrolla preeclampsia.

Cuando cualquiera de estos esta presente:

• Aumento de la PA que previamente estaba bien controlada o aumento de la terapia antihipertensiva.
• Presencia de proteinuria o incremento en la proteinuria que ya tenia la pcte antes.

Signos de severidad:

• Rangos severos de PA, apesar de antihipertensivos
• Trombocitopenia
• Transaminasas elevadas
• Insuficiencia renal nueva o empeoramiento de la previa
• Edema pulmonar
• Molestias visuales.

Terapia antihipertensiva:

• Mujeres con hipertension (160/105) o con valores menores pero con daño de organo blanco.
• El aumento de la dosis o el inicio de antihipertensivo debe realizarse hospitalizada.

Momento e indicaciones de parto

• Menor de 37 ss: se puede realizar manejo expectante en ausencia de signos de severidad y buen estado fetal.
• HTA crónica con PE sobreagregada con signos de severidad: antes de las 34 ss se termina la gestación una vez estabilizada la madre, 
• Se termina la gestación independiente de la edad gestacional si se encuentra:
• Hipertension severa incontrolable
• Eclampsia
• Edema pulmonar
• DPP
• CID
• Estado fetal desalentador
• En una HTA crónica con PE sobreagregada con signos de severidad y menor de 34 ss, si las condiciones maternas y fetales son estables se puede continuar con el embarazo solo si se tienen las facilidades para el manejo materno y fetal
• No se debe realizar manejo expectante en gestaciones mayores de 34 ss