Isoinmunizacion Rh

Incompatibilidad Rh: Cuando la madre es Rh (-) y el padre es Rh (+) y el feto hereda el Rh (+).

Isoinmunizacion Rh: Proceso por el cual la madre Rh (-) desarrolla anticuerpos anti-Rh en respuesta al contacto con el antígeno Rh presente en el feto.

PREVENCIÓN:

Durante la primera visita prenatal se debe conocer el grupo sanguíneo y factor Rh de la gestante.

Si es Rh negativo, se debe realizar búsqueda de anticuerpos anti-D (Coombs indirecto).

Hay que tener presente los siguientes eventos sensibilizantes:

•          Parto o cesárea
•          Aborto
•          Embarazo ectópico
•          Procedimientos invasivos ( amniocentesis, biopsia corial, fetoscopia)
•          Muerte de feto intrautero
•          Traumatismo abdominal materno
•          Hemorragia ante parto

En gestantes Rh (-) no sensibilizadas: Se debe administrar una dosis de 300ug de gammaglobulina anti-D en las primeras 72 horas del evento sensibilizaste, sino aun es útil hasta 4 semanas, esta dosis protege hemorragias feto-maternas de hasta 30 ml.

Para hemorragias feto-maternas graves la dosis de inmunoglobulina se debe ajustar de acuerdo con el grado de hemorragia mediante el test de Kleinhauer. Se administraran 20 ug de gammaglobulina anti-D por cada ml de hemorragia.

En la semana 28 de gestación se aplicara una dosis de 300 ug de anti –D a todas las gestantes Rh (-) no sensibilizada.

Si la paciente tiene un aborto antes de las 12 semanas se debe administrar 150 ug de gammaglobulina anti- D.

DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO

Se realizara con test Coombs indirecto, en caso de ser positivo se titularan los anticuerpos y se considerará como isoinmunizada, se deberán repetir cada mes hasta las 24 semanas de gestación posteriormente cada dos semanas.

Paciente de bajo riesgo:

•          Títulos bajos < 1:16
•          Dosar anticuerpos seriados y si pasa la titulación 1:16 pasa a alto riesgo
•          Valorar estudio Doppler de arteria cerebral media seriado (mensual, bimensual)
•          Conducta obstétrica habitual

Paciente de alto riesgo:  

•          Títulos altos > 1: 16
•          Estudio Doppler principal método de control y seguimiento fetal, se debe realizar semanalmente determinando la velocidad del pico sistólico de la ACM , valorar presencia de cualquier signo de hidrops, ya que si existiera alteración en alguno de ellos( valor mayor a 1.5 MoM de VS-ACM) existe una alta probabilidad de anemia fetal moderada o grave
•          Si sospecho de anemia fetal moderada o grave se debe realizar una cordocentesis para obtener un hemograma fetal en fetos menores a 36 semanas. En caso de no poder realizar cordocentesis se podrá realizar amniocentesis y realizar el estudio fotométrico del líquido amniótico a 450 nm  y ubicar en que zona de la curva de Liley se encuentra.
•          Si la hemoglobina fetal se encuentra debajo de menos 4 DS para la edad gestacional se debe considerar trasfusión intrauterina.
•          En el seguimiento del feto trasfundido se debe hacer un control semanal ecográfico y de VS-ACM para valorar posibilidad de nueva trasfusión en el caso de salir alterado nuevamente.
•          Termino de gestación:

o   Fetos trasfundidos entre las 36-38 semanas

o   Fetos no trasfundidos a las 38 semanas y si existe riesgo de anemia moderada o grave a las 36 semanas

o   No existe contraindicación para el parto vaginal teniéndose en cuenta condiciones obstétricas

TRATAMIENTO

El objetivo es evitar tanto la muerte fetal como que el feto s vuelvo hidrópico antes de alcanzar madurez fetal.

Tratamiento materno:

Mediante inmunoglobulinas endovenosas y plasmaferesis: Se realiza dos plasmaferesis de 2000 ml en un intervalo de 48hrs seguida de administración durante dos días consecutivos de inmunoglobulina endovenosa, los ciclos se repiten cada 3 semanas pero el tratamiento es muy caro y no evita que casi un 15% de los fetos desarrolle hidrops y requiera transfusión endouterina. Indicado en aquellos casos con antecedentes de hidrops precoz e imposibilidad en técnica de trasfusión intrauterina.

Tratamiento fetal: Transfusión intrauterina

Características del paquete globular a transfundir:

•          Grupo sanguíneo O Rh negativo
•          Unidad negativa a CMV
•          Hematocrito entre 75-80% para evitar sobrecarga de volumen al feto
•          Tratamiento previo con 25Gy de radiación gamma para prevenir reacción.

Metodología de la transfusión:

1.           Consentimiento informado
2.           Paquete globular con características ya mencionadas
3.           Maduración pulmonar fetal
4.           Ecografía previa para visualización del trayecto intrahepatico de la vena umbilical e inserción placentaria del cordón
5.          Nifedipino vía oral si longitud de cérvix menor de 15 mm
6.           Antibiótico de rutina
7.           Inmovilización fetal con punción intramuscular fetal
8.           Se realiza cordocentesis intentando acceder a la vena umbilical y si es factible en su trayecto intrahepatico.
9.          Hemograma fetal en el primer ml de sangre fetal
10. .       Grupo y Coombs directo en el segundo ml
11. .       Se calcula la sangre a trasfundir a partir de la volemia fetal esperada en función de la edad gestacional multiplicada por un factor determinado por los hematocritos del feto y del donante.
12. .       Transfusión de sangre bajo control ecográfico continuado, la entrada de sangre en el torrente circulatorio se evidencia como burbujas en la ecografía.
13. .        Comprobación de hematocrito final
14. .         NST post procedimiento a partir de las 26semanas
15. .         Reposo 24 horas post procedimiento
16. .        Control ecográfico a las 24 hr.