Intervenciones obliterantes en prolapso vaginal

 Colpocleisis parcial de Le Fort

• Opcion cuando la paciente conserva el utero y ha dejado de ser sexualmente activa
• Antes de la cx debe realizarse: ecotv, biopsia de endometrio y pap cervical.
• Tecnica
  • Colocar cuello uterino en traccion para evertir la vagina
  • Colocar lidocaina al 2% con adrenalina en la mucosa vaginal
  • Se coloca sonda foley, para identificar vejiga
  • Rotulador para marcar zonas a denudarse: 2cm a partir del cuello uterino hasta 4-5cm debajo del meato uretral externo. 
  • Las zonas marcadas se extirpan mediante diseccion cortante
  • Los bordes de los cortes de la pared anterior y posterior se suturan juntos con puntos sueltos con sutura de reabsorcion lenta
  • El utero y el vertice de vagina se deslizan gradualmente hacia adentro.
  • Tras invertir la vagina pueden suturarse juntos los bordes superior e inferior de las insiciones.
  • Es necesario realizar una perineorrafia con plicatura del elevador distal para estrechar el introito y elevr el perine
• Puede esperarse una recidiva del 2-5%, esto por una hemostasia deficiente o infeccion

Colpectomia total y colpoclesis

• En pacientes con prolapso total de cupula vaginal quienes no desean funcion coital y requieren minimo tiempo quirurgico
• Tecnica
  • Para lograr completa eversion de la cupula, se escinde el epitelio vaginal subyacente y la fascia endopelvica
  • Suturas en bolsa de tabaco para invertir el prolapso
  • Plicatura suburetral, colpoperineoplastia posterior y una plicatura del elevador
• Complicaciones similares a la colpocleisis de Le Fort, relacion con la situacion medica de la pcte

Funcion urinaria tras intervenciones obliterantes

• Incontinencia urinaria de esfuerzo de novo es fenomeno reconocido tras estas cx
• Estudios: 
• Incidencia de residuos vesicales elevados
• IUE
• El uso de TVT es seguro y eficaz en el tratamiento simultaneo de la IUE en una mujer sometida a colpocleisis

Añadir leyenda

Absceso Tubo-ovarico

Manifestación mas seria de una salpingitis, ocurre en un 30% de las EPI

Secuelas de un ATO: infertilidad, dolor pelvico, embarazo ectopico, adherencias, disfunciòn sexual.

Factores de riesgo:

Son similares a los de EPI: múltiples parejas sexuales, episodios previos de EPI, uso de DIU, adolescentes, bajo estrato socioeconomico.

Patogenesis:

Un ATO es una colección de pues delimitada por la adherencia de las trompas de falopio, ovario y los órganos adyacentes.

ATO primario: después de un episodio de EPI

ATO secundario: apéndice perforado, asociado a malignidad

Esta infección polimicrobiana frecuentemente es causada por una infección ascendente desde la vagina, producida por N. Gonorreae y C. Trachomatis, entran en la trompa, penetran y destruyen las células epiteliales dando un exudado purulento. Esta pus sale de las trompas hacia el abdomen inflamando los órganos vecinos produciendo adherencias  y la formación de una cavidad

 En los cultivos de esta secreción se aísla frecuentemente Enterobacterias: E. Coli, B. fragilis, Bacteroides, rara vez se logra aísla N. Gonorreae o C. Trachomatis.

Clínica y Diagnostico:

• Fiebre, dolor pelvico, masa pelvica
• VSGy PCR elevados

Imágenes pelvicas:

Ecografia: masa anexial compleja, con múltiples septos y ecos en su interior

TAC o RM: Masa tubular septada con leve atenuacion con paredes delgadas y uniformes.

Gold Standar: Laparoscopia

Tratamiento:

Antibióticos:

• Cobertura para gram negativos, positivos y anaerobios.
• Tratamiento endovenoso para los ATOs debe darse por 72 horas y luego si hay mejoría puede completarse la terapia por 14 días.
• Falla en el tratamiento: persistencia de dolor o visualización de la masa en ecografia de 6 a 8 semanas después de completar tratamiento antibiotico.
• Pacientes que desarrollan abdomen agudo o deterioro clínico son candidatos para intervención quirúrgica. 

Técnicas con radiología intervencionista:

• Drenaje percutaneo en aquellos absceso que no responden al tratamiento endovenoso.
• Abscesos menos de 6 cm tratados con una simple aspiración mientras que los de mayor tamaño requieren cateterizacion y drenaje continuo.
• Estas técnicas se recomiendan en personas con deseos de fertilidad para evitar tratamientos quirurgicos.

Tratamiento quirúrgico:

• En aquellos que reciben tratamiento antibiótico y presentan abdomen agudo quirúrgico, ruptura del ATO, aumento del tamaño de la masa, elevación de leucocitos, persistencia del dolor abdominal, masas de mas de 8 cm.
• La cirugía a realizar dependerá de los hallazgos operatorios, la mayoría de veces requerirá una HAT +SOB.
• Cirugía conservadora consiste en laparoscopia con drenaje endoscopico del absceso, otro manejo conservador es realizar una colpotomia  posterior y drenar el absceso esto si la masa se encuentra cerca del tabique recto-vaginal.

Complicaciones de intervenciones de cabestrillo en IUE

1. Lesión de las vias urinarias inferiores

Puede suceder durante el acto quirúrgico: durante disección del epitelio vaginal de la adventicia, durante la disección debajo de la rama inferior del pubis.

Son mas frecuentes en pacientes sometidas a cirugías previas, sobre la pared vaginal anterior o el cuello de la vejiga.

Se reparara la cistostomia o ureterotomia por capas en el momento de la lesión y se dejara drenaje vesical continuo durante 7-14 dias para permitir cicatrización adecuada.

La no identificación de la lesión intraoperatoriamente puede originir hiperactividad del detrusor, itu persistente, formación de cálculos vesicales

1. Disfuncion miccional y retención

Incidencia varia 1-10%

Resultado de factores técnicos: colocación inadecuada o tensión excesiva de suturas

Consecuencia de cistocele o prolapso que quedo sin corregir, o apareció de forma post operatoria.

Tratamiento según el tipo de molestia: tratamiento conservador con sondaje intermitente, tratamiento definitivo: uretrolisis o insicion  del cabestrillo, en el caso del TVT se puede realizar " ajustes" del cabestrillo descendiendo lo al cabo de una semana, ya sea como intervención  en consulta o en el quirofano.

1. Hiperactividad del detrusor y síntomas miccionales irritativos

Entre 2-50% aparecen síntomas irritativos, tenesmo, poliaquiuria, incontinencia de urgencia, disuria. 

Puede ser por una hiperactividad del detrusor preexistente, o a una de novo desencadenada por una reacciona cuerpo extraño, obstrucción, denervacion.

Las de novo suelen ser transitorias y responden bien al reentramineto de la vejiga y tratamiento anticolinergico.

1. Incontinencia recidivante o persistente

La causa mas frecuente es la hiperactividad del detrusor, estas pcte requieren estudio de urodinamia y un tratamiento apropiado.

1. Hemorragia

Son frecuentes en las intervenciones en las que es preciso entrar en vagina y pasar agujas a través del espacio retropubico. 

Durante movilización del plexo venoso perivesical puede surgir hemorragia excesiva, se puede controlar mediante ligadura con sutura, elevación del cuello de la vejiga, con taponamiento resultante.

1. Infección y erosión

Se ve cuando se utiliza materiales sintéticos, la mayoría de los casos requiere el retiro del material

1. Lesión nerviosa

Por compresión o estiramiento

Nervio afectado mas frecuente: peroneo común (manifestación de pie caído), también se puede afectar el n. obturador ( debilidad del muslo con la aduccion), ciatico, femoral o safeno.

Estudio masas anexiales

Marcadores

• No se considera necesario medición de marcadores tumorales en mujeres premenopausicas con imágenes de quistes simples.

CA- 125

• Marcador por excelencia
• Valor normal: 35 UI/ml
• Sensibilidad 50% en Estadios I y 90% en estadios avanzado en ca de ovario estirpe seroso
• Baja especificidad: se encuentra aumentado en pancreatitis, miomatosis, EPI, cirrosis, endometriosis, tbc, etc Embarazo y menstruacion

HE4 (Human Epididymis Protein)

• Marcador del carcinoma seroso del ovario
• Mayor sensibilidad al CA 125 en estadios iniciales
• Mas especifico porque no aumenta en condiciones benignas, ni fisiológicas
• Positivo en estadio inicial de carcinoma seroso, endometroide, y células claras
• Útil en recurrencias aunque no se ha obtenido un valor punto de corte

CA 19.9

• Marcador de carcinomas mucosos
• Falso positivo:Hepatitis, endometriosis, miomatosis,

Ecografia Doppler:

La utilización del Doppler no esta recomendada de forma rutinaria

Es útil para identificar componentes vascularizados de la masa en estudio, como flujo vascular en proyecciones papilares

Se utilizan los indices de pulsatividad y resistencia, se considera que un indice de resistencia menor de 0.4 y un IP menor de 1 se correlacionan con sospecha de malignidad.

Estratificaciòn de riesgo:

RCOG ha propuesto el indice de riesgo de malignidad para estratificar el riesgo que la masas sea un carcinoma de ovario.

Esta compuesto por los valores de CA125, Edad de la pcte ( pre-menopausica: 1 punto;  post menopausica: 3 ptos), las características ecogràficas de la imagen( se asigna un punto a cada característica: multiloculado, componente solido, bilateralidad, ascitis, evidencia de metastasis)

Se calcula: U (características ecograficas) x M ( menopausia: 3 pts) x el valor absoluto de CA 125.

Riesgo alto: > 250 equivale a 75% de riesgo de cáncer

Riesgo moderado: 25-250: equivale a 20% de riesgo cáncer

Riesgo bajo: < 25 equivale a < 3% riesgo de cáncer

Carbetocina

Farmacocinetica:

• Análogo octapeptido sintético de la Oxitocina de mayor duración
• Vía endovenosa o intramuscular
• Dosis: 100 ug se administra en un minuto
• Efecto contráctil del útero se ve a los dos minutos, duración max 1 hora.

Mecanismo de acción:

• Agonista de receptores de oxitocina periféricos, particularmente en el miometrio.
• Asociados a proteína G, utiliza segundo mensajeros.
• Receptor de oxitocina igual de afinidad para oxitocina y carbetocina, la ultima mayor efecto de duración
• Carbetocina inhibe la producción de oxitocina endogena.
• Acción uterotonica y contráctil del miometrio incrementado, no usar en trabajo de parto puede inducir dificultad respiratoria o cardíaca a la madre y al feto.
• Incrementa la trombosis del lecho placentario

Efectos no deseados:

• Nauseas, vómitos, aumento de temperatura, temblores, debilidad.
• Contraindicaciones: antes del parto, inducción de trabajo de parto, pcte con problemas cardíacos.

Interacciones:

• Estrecha analogía con vasopresina, puede interrumpir sus circuitos de retroalimentacion.
• Anestésicos inhalados: Halotano

Carbetocina frente a otros agentes uterotonicos en el manejo de la HPP tras parto vaginal:

Revisión sistemática de 8 estudios aleatorizados en mujeres post parto vaginal. Base de datos de:  PubMed, Scopus, Embase, Cochrane reviews, OVID, incluyendo los años 2004 al 2016.

• Costo- efectividad: Ninguno realizo estudios costo-efectividad, sin embargo mencionan que la ampolla de Carbetocina es mas costosa ( 39 $) que una de Syntometrina:  Oxitocina + Ergometrina (4$), el perfil de efectos adversos al ser menor podria salvar costos.
• En 6 de los 8 estudios (Carbetocina vs Syntometrina), no diferencias en cuanto a HPP que requiera uterotonico adicional, caída de Hb, HPP.
• Un estudio que compara Oxitocina vs Carbetocina: Menor uso de uterotonicos de rescate y caída de Hb en el grupo de Carbetocina, pero este grupo presenta mayor efecto cardiovascular (hipotensiòn y taquicardia).

Carbetocina frente a otros agentes uterotonicos en el manejo de HPP tras parto por cesárea:

Revisión sistemática de 10 estudios aleatorizados en mujeres sometidas a cesáreas tanto programadas como no programadas. Fuentes de información: PubMed, Scopus, Embase, Cochrane reviews, OVID, incluyendo los años 1998 al 2016.

• Perfil hemodinamico similar de Carbetocina y de Oxitocina, por lo tanto su uso en cesárea electiva a dosis de 100 ug IV en bolo es seguro.
• Ventaja con el uso de Carbetocina: disminución de uso de agentes uterotonicos adicionales.
• No diferencia significativa de hemorragia, hemorragia severa y necesidad de transfusión sanguínea.
• Costo- efectividad: 
• Del Angel Garcia y otros, México 2006: Costo por paciente es menor en carbetocina ( 3525$) que en oxitocina ( 4054$), sin embargo no se dieron datos adecuados para el análisis.
• Higgins y col, Reino Unido 2011, encontraron incremento significativo en mujeres sometidas a cesárea electiva de bajo riesgo y que usaron Carbetocina. Costo adicional de 18.51 Libras Esterlinas  por pacientes fue significativo.

Otros estudios:

Costo del uso de Carbetocina en la prevención de atonia uterina despues del nacimiento de un infante por Cesarea- Estudio multicentrico retrospectivo:

• El uso de Carbetocina en vez de medidas normales de prevencion ( oxitocina) dan a los hospitales la oportunidad de realizar ahorros, asi como reducir las perdidas que resultan del pobre financiamiento de os servicios dados por Fondo de Salud Nacional.  

Costo-Efectividad De Carbetocina En Comparación Con Oxitocina Para Prevenir Hemorragia Posparto Por Atonía Uterina En Pacientes Con Factores De Riesgo En Colombia

•  El costo promedio de tratamiento por paciente con oxitocina es 115$, y con carbetocina 76$. En una cohorte de 1000 pacientes el ahorro es de 38.530 $. Carbetocina es una terapia costo ahorrativa en Colombia para prevenir HPP en pacientes con factores de riesgo.

El uso de carbetocina en la prevención de hemorragia post parto tras cesárea da beneficio clínico o financiero comparado con el uso de oxitocina?

• No diferencias significativas: HPP, uso de uterotonicos adicionales, cambios de Hb post parto.
• No se encontraron ventajas financieras en el uso de carbetocina frente a uso de oxitocina, por el contrario se encontro un costo mayor (18$) 

Analisis del Costo- Utilidad del uso de Carbetocina vs Oxitocina en el manejo de Hemorragia post. parto

• Aunque el uso de carbetocina no es costo efectivo en otros escenarios, el total del costo extra que es impuesto para el uso de carbetocina no es significativo debido al poco numero de candidatos para el uso de esta droga en Irán.

Gastrosquisis

Definición:

• Malformación congénita: Herniacion visceral a través de defecto de pared abdominal, con cordón umbilical intacto y no cubierto por membrana.

Prevalencia:

• 0,5-7 por cada 10 mil RNV
• De forma aislada o con otras malformaciones

Teorías del desarrollo:

• 1967 falla en el desarrollo el parénquima embrionico causa efectos en el crecimiento de la pared abdominal normal, debido a una exposición teratogenica durante la 4ta semana.
• 1975, causada por una ruptura de la membrana amniotica en la base del cordón umbilical durante el tiempo de herniacion fisiológica.
• 1980, involución anormal de la vena umbilical derecha lleva a efectos adversos en el mesodermo adyacente seguido de la la ruptura subsecuente de la pared abdominal.
• 2007, anormalidades en el plegamiento corporal son responsables de los defectos de la pared.
• 2009: Falla del saco y conducto de Yolk, así como de los vasos vitelinos para incorporarse al alantoides y posteriormente al tallo corporal.

Características clínicas:

• Defecto paramedial localizado usualmente a la derecha del cordón umbilical, con protrusion visceral de estomago, íleon distal, hígado.
• El cordón umbilical se encuentra intacto y lateral al defecto.
• Compleja: gastrosquisis asociada a atresia, vólvulo o perforación.
• Simple: todas las demás

Factores de riesgo:

• Genéticos
• Ambientales:
• Edad materna: jóvenes
• Etnia: caucásicas e hispanas
• Estrato socio económico: bajo
• Exposición a fármacos durante el embarazo: aspirina, ibuprofeno, pseudoefedrina
• Tabaquismo materno
• Alcohol
• Drogas

Diagnostico

• Ecografia después de las 18 semanas, antes el proceso de herniacion fisiológica no se ha completado.
• Asas libres
• Inserción normal del cordón
• Defecto paraumbilical derecho

Pronostico:

• Mortalidad por complicaciones GI ( necrosis, sepsis, )
• Prematuridad
• Morbilidad: Riesgo de isquemias, vólvulos, atresia.
• Signos de daño intestinal:
• Dilatación de asas ( outcome adverso asociado a dilatación > P75: 25mm)
• Paredes engrosadas ( outcome adverso asociado a engrosamiento >2.5mm)
• Calcificaciones
• Signos de peritonitis meconial

Interrupción del embarazo:

• Óbito impredecible: secundario a isquemia, vólvulo intestinal
• Interrupción a las 37 ss, parto programado.
• Vía de parto: no hay contraindicacion parto vaginal pero la cesárea permite mejor actuación interdisciplinaria.

Quistes ovaricos fetales

• Masas intraabdominales mas frecuentes en fetos femeninos
• Los ovarios se desarrollan a partir de la capa mesotelial de peritoneo
• El gubernaculum conecta el ovario al fondo uterino a traves del ligamento ovárico
• Los ligamentos de soporte son laxos, los ovarios se encuentran a nivel de abdomen por lo que son mas susceptibles de torsión
• La corteza gonadal es colonizada por células germinales, estas se convierten en ovogonias, que se vuelven ovocitos primarios. 
• Etiopatogenesis:
• Exposición a gonadotrofinas fetales y a estrogenos maternos estimulan el ovario fetal y la producción y maduración de foliculos 
• Se manifiestan frecuentemente en el tercer trimestre
• Imagenes:
• Quistes simples: son redondos, uniloculares, anecoicos, con paredes delgadas. Unilaterales e intraabdominales. Miden mas de 20mm para ser patológicos


• Quistes complejos: Paredes delgadas con septos, ecogenicidad heterogenea, ecos internos o una apariencia solida. Se piensa que son productos de una torsión. Puede acompañarse de ascitis o polihidramnios
• Se  puede usar RM para confirmar genitales femeninos, la normalidad del traco gastrointestinal







• Manejo:
• Control ecografico: ver ecogenicidad
  Evacuación por aspiración si el quiste mide mas de 5 cm o si hay un crecimiento de 1cm por semana 
  La torsión es la complicación mas frecuente que conlleva a necrosis, formación de adherencias, posible perdida del ovario.
• Diagnostico diferencial: