Isoinmunizacion Rh

Incompatibilidad Rh: Cuando la madre es Rh (-) y el padre es Rh (+) y el feto hereda el Rh (+).

Isoinmunizacion Rh: Proceso por el cual la madre Rh (-) desarrolla anticuerpos anti-Rh en respuesta al contacto con el antígeno Rh presente en el feto.

PREVENCIÓN:

Durante la primera visita prenatal se debe conocer el grupo sanguíneo y factor Rh de la gestante.

Si es Rh negativo, se debe realizar búsqueda de anticuerpos anti-D (Coombs indirecto).

Hay que tener presente los siguientes eventos sensibilizantes:

•          Parto o cesárea
•          Aborto
•          Embarazo ectópico
•          Procedimientos invasivos ( amniocentesis, biopsia corial, fetoscopia)
•          Muerte de feto intrautero
•          Traumatismo abdominal materno
•          Hemorragia ante parto

En gestantes Rh (-) no sensibilizadas: Se debe administrar una dosis de 300ug de gammaglobulina anti-D en las primeras 72 horas del evento sensibilizaste, sino aun es útil hasta 4 semanas, esta dosis protege hemorragias feto-maternas de hasta 30 ml.

Para hemorragias feto-maternas graves la dosis de inmunoglobulina se debe ajustar de acuerdo con el grado de hemorragia mediante el test de Kleinhauer. Se administraran 20 ug de gammaglobulina anti-D por cada ml de hemorragia.

En la semana 28 de gestación se aplicara una dosis de 300 ug de anti –D a todas las gestantes Rh (-) no sensibilizada.

Si la paciente tiene un aborto antes de las 12 semanas se debe administrar 150 ug de gammaglobulina anti- D.

DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO

Se realizara con test Coombs indirecto, en caso de ser positivo se titularan los anticuerpos y se considerará como isoinmunizada, se deberán repetir cada mes hasta las 24 semanas de gestación posteriormente cada dos semanas.

Paciente de bajo riesgo:

•          Títulos bajos < 1:16
•          Dosar anticuerpos seriados y si pasa la titulación 1:16 pasa a alto riesgo
•          Valorar estudio Doppler de arteria cerebral media seriado (mensual, bimensual)
•          Conducta obstétrica habitual

Paciente de alto riesgo:  

•          Títulos altos > 1: 16
•          Estudio Doppler principal método de control y seguimiento fetal, se debe realizar semanalmente determinando la velocidad del pico sistólico de la ACM , valorar presencia de cualquier signo de hidrops, ya que si existiera alteración en alguno de ellos( valor mayor a 1.5 MoM de VS-ACM) existe una alta probabilidad de anemia fetal moderada o grave
•          Si sospecho de anemia fetal moderada o grave se debe realizar una cordocentesis para obtener un hemograma fetal en fetos menores a 36 semanas. En caso de no poder realizar cordocentesis se podrá realizar amniocentesis y realizar el estudio fotométrico del líquido amniótico a 450 nm  y ubicar en que zona de la curva de Liley se encuentra.
•          Si la hemoglobina fetal se encuentra debajo de menos 4 DS para la edad gestacional se debe considerar trasfusión intrauterina.
•          En el seguimiento del feto trasfundido se debe hacer un control semanal ecográfico y de VS-ACM para valorar posibilidad de nueva trasfusión en el caso de salir alterado nuevamente.
•          Termino de gestación:

o   Fetos trasfundidos entre las 36-38 semanas

o   Fetos no trasfundidos a las 38 semanas y si existe riesgo de anemia moderada o grave a las 36 semanas

o   No existe contraindicación para el parto vaginal teniéndose en cuenta condiciones obstétricas

TRATAMIENTO

El objetivo es evitar tanto la muerte fetal como que el feto s vuelvo hidrópico antes de alcanzar madurez fetal.

Tratamiento materno:

Mediante inmunoglobulinas endovenosas y plasmaferesis: Se realiza dos plasmaferesis de 2000 ml en un intervalo de 48hrs seguida de administración durante dos días consecutivos de inmunoglobulina endovenosa, los ciclos se repiten cada 3 semanas pero el tratamiento es muy caro y no evita que casi un 15% de los fetos desarrolle hidrops y requiera transfusión endouterina. Indicado en aquellos casos con antecedentes de hidrops precoz e imposibilidad en técnica de trasfusión intrauterina.

Tratamiento fetal: Transfusión intrauterina

Características del paquete globular a transfundir:

•          Grupo sanguíneo O Rh negativo
•          Unidad negativa a CMV
•          Hematocrito entre 75-80% para evitar sobrecarga de volumen al feto
•          Tratamiento previo con 25Gy de radiación gamma para prevenir reacción.

Metodología de la transfusión:

1.           Consentimiento informado
2.           Paquete globular con características ya mencionadas
3.           Maduración pulmonar fetal
4.           Ecografía previa para visualización del trayecto intrahepatico de la vena umbilical e inserción placentaria del cordón
5.          Nifedipino vía oral si longitud de cérvix menor de 15 mm
6.           Antibiótico de rutina
7.           Inmovilización fetal con punción intramuscular fetal
8.           Se realiza cordocentesis intentando acceder a la vena umbilical y si es factible en su trayecto intrahepatico.
9.          Hemograma fetal en el primer ml de sangre fetal
10. .       Grupo y Coombs directo en el segundo ml
11. .       Se calcula la sangre a trasfundir a partir de la volemia fetal esperada en función de la edad gestacional multiplicada por un factor determinado por los hematocritos del feto y del donante.
12. .       Transfusión de sangre bajo control ecográfico continuado, la entrada de sangre en el torrente circulatorio se evidencia como burbujas en la ecografía.
13. .        Comprobación de hematocrito final
14. .         NST post procedimiento a partir de las 26semanas
15. .         Reposo 24 horas post procedimiento
16. .        Control ecográfico a las 24 hr.

Trabajo de parto pretermino

Parto pretermino: Nacimiento entre 20 0/7S y 36 6/7S. 

Diagnostico: 

1. Criterios clínicos de CU regulares acompañadas de cambios en la dilatación cervical, borramiento o ambas ó 
2. Presentación inicial con CU regulares y dilatación cervical de al menos 2 cm. 

Terapia con tocoliticos:

• <10% de mujeres con dx clínico de TPP realmente dan a luz dentro de los 7 dias de la presentación.  30% del TPP se resuelve espontáneamente y el 50% de los pacientes hospitalizados x TPP efectivamente dan a luz a término 
• La terapia tocolítica suele ser efectiva hasta 48h, sólo las mujeres con fetos que se beneficiarían de un retraso de 48h en el parto deberían recibir tto tocolítico.
• Los tocolíticos no están indicados antes de la viabilidad.
• Puede haber momentos en los que sea apropiado administrar tocolíticos antes de la viabilidad. Por  ejemplo después de una cirugia intraabdominal.
• El límite superior para el uso de tocolíticos para prevenir el PP < 34S.
• El uso de tocoliticos y corticoides debe limitarse a las mujeres con TPP con alto riesgo de parto prematuro espontáneo. 

• Las contracciones uterinas pretermino regulares son comunes; sin embargo, estas contracciones no predicen de manera fiable qué mujeres tendrán un cambio cervical progresivo posterior.
• No existen pruebas que apoyen el uso de la terapia tocolítica profiláctica, monitoreo de la DU en el hogar, cerclaje o narcóticos para prevenir el PP en mujeres con DU sin cambios cervicales.
• Mujeres con DU prematura sin cambio cervicales, especialmente aquellas con una D<2cm, generalmente no deben ser tratados con tocoliticos.

• La terapia tocotólica puede proporcionar una prolongación del embarazo a corto plazo para: Administración de corticosteroides, sulfato de magnesio y para realizar el transporte.
• Los agentes utilizados son: MgSO4, bloqueadores de los canales de calcio, antagonistas de la oxitocina, AINEs y agonistas de los receptores beta-adrenérgicos. 
• La evidencia apoya el tto tocolítico de 1era línea con Agonistas de los receptores beta-adrenérgicos, bloqueadores de los canales de calcio o AINES para la prolongación a corto plazo del embarazo (hasta 48 horas).
• Se utiliza MgSO4 en el contexto del trabajo de parto prematuro para la neuroprotección fetal y si el paciente todavía está experimentando parto prematuro, se podría considerar un agente diferente para la tocolisis a corto plazo. 
• Debido a las potenciales complicaciones maternas graves, los agonistas de los receptores beta-adrenérgicos y los bloqueadores de los canales de calcio se deben utilizar con precaución en combinación con sulfato de magnesio.
• La terapia de mantenimiento con tocolíticos es ineficaz para prevenir el parto prematuro y mejorar los resultados neonatales, no se recomienda para este propósito.

Terapia con corticoides

• Se recomienda un solo curso de corticosteroides entre las 24 y 34 semanas
• Puede ser considerado a partir de las 23s a las gestantes que estén en riesgo de PP en el plazo de 7d.
• La administración de corticoides está asociada con una disminucion de la morbilidad y mortalidad neonatal. 
• Los RN cuyas madres reciben corticosteroides prenatales tienen menor  riesgo de : síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante y muerte
• Considerar una sola repetición de corticoides prenatales en mujeres cuyo tratamiento previo de corticoides prenatales fue administrado al menos 7D antes y que continúan en riesgo de PP antes 34ss..
• El tto, ya sea primario o de rescate, debe consistir.
• 12 mg de betametasona x IM c/24 horas x 2 dosis
• 6 mg de dexametasona  x IM c/12 horas x 4 dosis
• El tto administrado incluso antes de las 24 horas todavía está asociado con reducciones en la morbilidad y mortalidad neonatal, la 1era dosis debe administrarse incluso si es poco probable la capacidad de administrar la 2da dosis.

• El corticoide de elección es Betametasona 12 mg intramuscular. El tratamiento inicial consistirá en administrar una tanda (2 dosis). 
• Sólo se repetirán dosis o tandas si reaparece o persiste el riesgo de parto inminente, considerando como tal, el riesgo de que el parto se produzca en los próximos 7 días. A considerar que si persiste el riesgo, pero se estabiliza el cuadro clínico (p. ej. ruptura prematura de membranas de larga evolución, condiciones obstétricas avanzadas.....) quedará a criterio clínico la repetición de dosis, teniendo en cuenta que el número máximo de dosis administradas no superará en ningún caso las 6. 
• Si persiste o reaparece el riesgo de parto prematuro después de 7 días de haber administrado la primera dosis: 
• Si han transcurrido menos de 14 días desde la primera dosis, se administrará sólo una dosis de betametasona. 
• Si han transcurrido más de 14 días desde la primera dosis, se administrará una tanda completa. 

Los ATB no deben usarse para prolongar la gestación o mejorar los resultados neonatales en mujeres con TPP y membranas intactas. 

Reposo en cama y la hidratacion se han recomendado a las mujeres con síntomas de PP, pero estas medidas no han demostrado ser eficaces para la prevencion del PP y no deben de recomendarse de manera rutinaria.. 

Hipertension cronica y preeclampsia sobreagregada

HIPERTENSION CRONICA
Hipertesiòn presente antes de las 20 semanas
Es fácil de reconocer cuando se conoce la PA antes del embarazo, o si se presenta una presión elevada en el primer trimestre.
La dificultad es cuando en la embarazada no se conoce o no es diagnosticada hipertensiòn antes del embarazo y se presenta por primera vez en el segundo trimestre. En este grupo están las pctes que se cree son normotensas pero que aumenta la PA y se mal diagnostica hipertension gestacional o preeclampsia superimpuesta.
Estas pacientes serán diagnosticadas hasta después del parto.

Manejo ante-parto

Evaluación ante-parto de mujeres con o con sospecha de hipertension crónica

• Creatinina, electrolitos, ácido urico, enzimas hepáticas, plaquetas, proteínas en orina, se deben documentar para tener un basal para usar de comparación para diagnostico de preeclampsia sobreagregada.
• Estudio de función de ventrículo izquierdo con ecocardiograma o electrocardiograma.

Screening de hipertension secundaria:

• La causa mas común de hipertension secundaria es enfermedad renal:
• Presencia de proteinuria
• Elevación de creatinina
• Antecedente de enfermedad renal en la familia
• Presencia de hipokalemia
• Hipertension resistente
• Realizar ecografia renal para descartar riñón poliquistico (causa genética mas común de enfermedad renal)
• Descartar hiperaldosterenismo, feocromocitoma,enfermedad Cushing

Monitoreo de PA:

• Embarazos con hipertension crónica se sugiere monitoreo de PA en casa

Tratamiento:

• No farmacológico:
• Bajar PA
• Minimizar riesgos adicionales cardiovasculares
• No se recomienda: Perdida de peso, dietas baja en Sodio en gestantes
• Se sugiere que la mujer que realiza ejercicios, continué con ejercicios moderados durante su embarazo.
• Farmacológico:
• Se recomienda terapia antihipertensiva en aquellas embarazadas con hipertenson crónica persistente con PAS >o mas de  160 o > 105mm Hg
• No se recomienda el uso de antihipertensivos en aquellas embarazadas con PA en rangos de < 160 o < 105 y no evidencia de daño de órgano blanco.
• Los niveles de PA que deben mantener las mujeres embarazadas que reciben tratamiento son: 120-160 de diastolica y entre 80 -105 de diastolica
• Mujeres con daño renal o cardiopatas el rango va < 140 sistolica <90 diastolica, para evitar progresión de enfermedad
• Aquella embarazada que haya estado con medicación previa al embarazo, el descontinuar o reducir la medicación no aumenta el riesgo de PE, DPP o muerte perinatal.

Monitoreo fetal:

• En mujeres con hipertension crónica se debe monitorizar con encografias en correcto crecimiento fetal.
• Si se encuentra evidencia de RCF se debe realizar doppler de arteria umbilical.
• Se sugiere realizar test de bienestar fetal (NST, PBF) en pacientes con evidencia de RCF o preeclampsia sobreagregada.

Manejo intraparto

• Para embarazos con HTA crónica y no complicaciones maternas o fetales adicionales el parto no debe producirse antes de las 38 ss.

PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Mujer con HTA crónica que desarrolla preeclampsia.

Cuando cualquiera de estos esta presente:

• Aumento de la PA que previamente estaba bien controlada o aumento de la terapia antihipertensiva.
• Presencia de proteinuria o incremento en la proteinuria que ya tenia la pcte antes.

Signos de severidad:

• Rangos severos de PA, apesar de antihipertensivos
• Trombocitopenia
• Transaminasas elevadas
• Insuficiencia renal nueva o empeoramiento de la previa
• Edema pulmonar
• Molestias visuales.

Terapia antihipertensiva:

• Mujeres con hipertension (160/105) o con valores menores pero con daño de organo blanco.
• El aumento de la dosis o el inicio de antihipertensivo debe realizarse hospitalizada.

Momento e indicaciones de parto

• Menor de 37 ss: se puede realizar manejo expectante en ausencia de signos de severidad y buen estado fetal.
• HTA crónica con PE sobreagregada con signos de severidad: antes de las 34 ss se termina la gestación una vez estabilizada la madre, 
• Se termina la gestación independiente de la edad gestacional si se encuentra:
• Hipertension severa incontrolable
• Eclampsia
• Edema pulmonar
• DPP
• CID
• Estado fetal desalentador
• En una HTA crónica con PE sobreagregada con signos de severidad y menor de 34 ss, si las condiciones maternas y fetales son estables se puede continuar con el embarazo solo si se tienen las facilidades para el manejo materno y fetal
• No se debe realizar manejo expectante en gestaciones mayores de 34 ss 

Diabetes Gestacional

Definición:

• Condición en la mujer que tiene intolerancia a los carbohidratos, q se reconoce durante gestación.
• Pre-valencia varia, 6-7% de los embarazos son complicados con Diabetes Mellitus, de estos el 90%representan mujeres con DG.

Factores de riesgo:

• Edad > 35 años
• Obesidad
• Diabetes en embarazos anteriores
• Macrosomia en partos anteriores
• Antecedentes de DM en familiares de primer grado
• Grupos etnicos de riesgo
• Paridad

Diagnostico

Complicaciones maternas y fetales:

Maternas:

• Hipertension
• Preeclampsia
• Desarrollo de diabetes
• Polihidramnios
• Infecciones

Fetales:

• Malformaciones congenitas
• Macrosomia
• Distocia de hombro, lesiones traumaticas
• Hiperbilirrubinemia
• Hipoglicemia neonatal

Monitoreo de glucosa: 

• 4 veces al dia, incluyendo un basal y post pandrial39-40 ss
• Objetivo: a la hora < de 140 mg/dl y a las dos horas 120 mg/dl

Tratamiento:

Nutricional

Ejercicios

Modificaciones estilo de vida

Farmacológico: Insulina, dosis de 0.7-1.0 unis/Kg diario

Pruebas Bienestar fetal durante embarazo:

•  I Trimestre: Ecografias
• 18-20 ss: Ecografia detallada sobre anatomía cardíaca
• > 20 ss: Ecocardiografia fetal
• III Trimestre: Ecografia para valorara creciimineto fetal, cada 4-6 ss
• 32 ss: NST dos veces x semanas
• 38 ss: Termino de gestación si es DG no controlada con factores de riesgo
• 39 a 40ss: Termino de gestacion en aquellas que requiere uso de insulina
• 40 ss: Se toma NST en DG bien controlada
• 41 ss: Termino de gestacion en pcte bien controlada

RPM Pretermino

Diagnostico:

• Historia de la paciente y el examen fisico
• Visualizacion del liquido amniotico a traves del canal cervical
• Tet de Ph: Ph de vagina entre 4.5-6, ph del LA 7.1-7.3
• Test de helecho
• Fibronectina fetal: sentivo pero no especifico.
• Ecografia: valorarcantidad liquido
• Indigo de carmin: Dx inequivoco.

Manejo:

Preeclmapsia

Clasificación de los desordenes hipertensivos:

1. Preeclampsia:

• Despues de las 20 ss
• Criterios: 
• Presión Arterial: 
•  Mayor o igual a 140 mmHg sistolica o mayor o igual a 90 mmHg diastolica en dos oportunidades con al menos 4 horas de diferencias
• Mayor o igual a 160 mmHg sistolica o mayor o igual a 110 mmHg diastolica, hipertension confirmada en un intervalo corto de tiempo
• Proteinuria:
• Mayor o igual a 300 mg en proteinuria de 24 hrs
•  Radio proteina/Creatinina  mayor o igual a 0.3 mg/dl
• Dipstick de +
• Trombocitopenia:
• Plaquetas < de 100 mil
• Insuficiencia Renal:
• Creatinina Serica > 1.1 mg/dl o el doble del valor serico normal en ausencia de enfermedad renal
• Función hepática alterada:
• Transaminasas el doble de su valor normal
• Edema Pulmonar
• Síntomas visuales o cerebrales
• Hipertension + Proteinuria o algún de los demás criterios.

2. Eclampsia:

• Preeclampsia + convulsiones
• Precedido de sintomas premonitorios como cefalea e hiperreflexia

3. Hipertension Crónica:

• Presencia de Hipertension arterial antes de las 20 ss.

4. Hipertension cronica con preeclampsia sobreagregada

• Mujer con hipertension antes de las 20ss que desarrolla proteinuria desp de las 20ss, o tienes proteinuria antes de las 20ss pero:
• tienen una exacerbación súbita de hipertension o necesitan aumentar la dosis de su usual tto antihipertensivo o una nueva droga
• manifestación inesperada de otros síntomas y signos como aumento del valor de enzimas hepáticas
• presencia de disminución de plaquetas < 100 mil
• síntomas de dolor abdominal en hipocondrio derecho y cefalea intensa
• desarrollo de insuficiencia renal
• aumento sustancial y sostenido de proteinuria
• Si solo aumenta la PA a 160/110 sin presencia de daño organo blanco: sin signos severidad

5. Hipertension gestacional

• Hipertension después de 20 ss sin presencia de proteinuria

6. Hipertension post parto

• Hipertension que se presenta entre 2ss a 6 meses post parto

Factores de riesgo:

• Primipara
• Embarazo previo con preeclampsia
• Hipertension cronica o enfermedad renal cronica
• Historia de trombofilia
• Embarazo multiple
• Fertilizacion invitro
• Historia familiar de preeclampsia
• Diabetes Mellitus tipo I o II
• Obesidad
• LES
• Edad materna avanzada

Manejo de Preeclampsia

Preeclampsia con signos de severidad:

Puede presentar complicaciones tanto agudas como crónicas maternas y fetales.

Complicaciones maternas: 

    Edema pulmonar, falla cardíaca, ACV, síndrome de distress respiratorio, coagulopatia, falla renal, daño a la retina

El curso de esta enfermedad puede empeorar si no se termina la gestación en un momento adecuado.

Se recomienda termino de gestación a las 34 ss.

Termino de gestación rápido se recomienda cuando se evidencia en la paciente daño de órgano blanco: edema pulmonar, daño renal, DPP, trombocitopenia severa, síntomas cerebrales persistentes, prueba de bienestar fetal alterado asi la pcte tenga menos de 34 ss.

Manejo expectante:

• Mujeres con PE severa y menos de 34 ss con condiciones maternas y fetales estables se recomienda continuar con el embarazo solo en establecimientos con adecuados cuidados intensivos neonatales y maternos.
• En mujeres que siguen manejo expectante, se recomienda uso de corticoides para maduración pulmonar
• En mujeres con PE, se sugiere que el termino de gestación no se base en la cantidad de proteinuria o en el aumento que esta pueda tener.
• Mujeres que presenten PE severa antes que se presente viabilidad fetal el termino de gestación es recomendado apenas la madre se estabilice. No se recomienda manejo expectante
• Monitoreo materno fetal durante manejo expectante:
• Materno: 
• Fvs, BHE, diuresis cada 8 horas
• Síntomas de PE severa (cefalea, trastorno visuales, dolor epigastrico, nauseas vómitos), C/8 hrs
• Presencia de contracciones, dolor abdominal, RPM, sangrado vaginal C/8hrs
• Test laboratario: Hemograma, TGO, TGP, Creatinina, deben tomarse diario.
• Fetal:
• Movimientos fetales y NST diarios
• PBF dos veces semana
• Seguimiento ecografico valorando crecimiento fetal cada 2 ss, doppler de arterias umbilicales: si se sospecha RCF.
• Indicaciones para termino de gestación:
• Maternas:
• Hipertension severa recurrente
• Síntomas de PE severa recurrente
• Insuficiencia renal progresiva
• Síndrome de HELLP o trombocitopenia progresiva
• Edema pulmonar
• Eclampsia
• Sospecha de abruptio placentae
• Labor de parto o RPM
• Fetales:
• 34 ss o mas
• RCF severa
• Oligohidramnios persistente
• PBF 4/10 o menos en al menos dos ocasiones con 6 hrs de diferencia
• Doppler de arteria umbilical alterado
• Desaceleraciones recurrentes en NST
• Muerte Fetal
• Si la pcte tiene menos de 34 ss y mantiene una de las sgts condiciones, plantea administrar corticoides y diferir el parto x 48 hrs si se mantienen estables:
• RPM Pretermino
• Plaquetas < 100 mil
• Enzimas hepáticas persistente-mente anormales
• RCF severa
• Oligohidramnios persistente
• Doppler de arteria umbilical alterado
• Insuficiencia renal progresiva
• No se debe de retrasar el termino de gestacion, independiente de la edad gestacional en pcte con:
• Hipertension severa no controlable
• Eclampsia
• Edema pulmonar
• DPP
• CID
• Evidencia de estado fetal desalentador.
• Mujeres con PE, la via de parto no siempre es cesárea. La vía de parto se debe de determinar por la edad gestacional, presentación fetal, cambios cervicales, condiciones materno-fetales.