Hipoplasia pulmonar fetal

Desarrollo incompleto del tejido pulmonar caracterizado por desarrollo insuficiente de la vía aérea, alvéolos, vasos sanguíneos, todo esto evidenciado por disminución del volumen pulmonar.
Es un diagnostico histologíco basado en la relación peso pulmonar/peso fetal.

Desarrollo pulmonar

I Etapa: Pseudoglandular desde las 6-16 semanas, división progresiva de la vía aérea hasta formar bronquiolos terminales.
II Etapa: Canalicular desde las 16-26 semanas, crecimiento del lumen y vía aérea, se comienzan a formar estructuras acinares. De pulmón inmaduro a potencialmente viable, que puede realizar intercambio gaseoso.
III Etapa: Sacular desde las 26-36ss, adelgazamiento del epitelio respiratorio y del mesenquima, crecen los acinos, se desarrolla red capilar.
IV Etapa: Alveolar, crecimiento en numero y septacion d alveolos, aumenta el diámetro de los conductos, disminuye resistencia vascular.

Fisiopatologìa

Para desarrollo pulmonar adecuado debe haber un espacio intratoracico suficiente y liquido amniótico dentro de pulmón para permitir movimientos respiratorios.

Hipoplasia  primaria: No se conoce causa especifica
Hipoplasia Secundaria: Ocasionada por compresión de los pulmones que impide su normal desarrollo.
Causas:

• Disminución del volumen pulmonar: Malformacion adenoquistica pulmonar, secuestro pulmonar, hidrotorax, displasias oseas
• Oligohidramnios prolongado
• RPM
• Disminución de movimientos respiratorios: Lesiones SNC

Diagnostico

Ecografia 2D:

1. Estudio anatómico: permite detectar malformaciones renales, oligohidramnios, disminución de movimientos respiratorios.
2. Circunferencia torácica:

• Método dependiente de EG: anormal P<5
• Método independiente EG: 
• Relación circunferencia torácica/circunferencia abdominal por debajo de 0.77
• Relación circunferencia torácica/ circunferencia cefalica por debajo de 0.56 

1. Doppler de arteria pulmonar: el pick sistolico es significativamente bajo de lo normal

Resonancia Magnética

Permite realizar un estudio anatómico midiendo volúmenes, muestra beneficio sobre la ecografia bidimensional

Ecografia en 3D

Método Multiplanar: Una vez obtenida la imagen tridimensional del torax se realiza una selección del plano transversal y se rota la imagen en el eje Z hasta posicionar la columna hacia posterior. Se fija el limite anatómico superior e inferior. Se delimita el tejido pulmonar.

Volumetria Pulmonar VOCAL ( Virtual Organ Computer Analisis): La ventaja de esta técnica radica en lo fácil de su implementaciòn de su buena correlación con los resultados obtenidos por resonancia magnética 

Pruebas de madurez pulmonar fetal

La causa mas importante de morbi-mortalidad de recién nacidos prematuros es la enfermedad de membrana hialina y esto es debido a una inadecuada concentración del surfactante pulmonar. El surfactante pulmonar es un grupo de fosfolipidos que disminuyen la tensión superficial en el alveolo y de esta manera evitan el colapso alveolar.
En los embarazos normales los fosfolipidos aparecen alrededor de las 24 semanas. Al termino de la gestación la lecitina representa el 70-75% de los fosfolipidos y el fosfatidilinositol el 20-25%

Las diferentes pruebas que se pueden utilizar para evaluar madurez pulmonar son las siguientes:

Test de Clements

Material:

• Gradilla
• 4 Tubos de ensayo
• Solución salina
• Alcohol etilico 95%

Técnica:

1. Rotular los tubos del 1 al 4
2. Mezclar el liquido amniótico recién obtenido junto con la solución salina y e alcohol 95% pero sin hacer burbuja, de la sgt manera:
1. En el tubo 1:  1ml LA + alcohol 1ml
2. En el tubo 2:  0.75 de LA + 0.25ml de SF + 1ml de Alcohol
3. En el tubo 3:  0.50 de LA + 0.50ml  de SF + 1ml de alcohol
4. En el tubo 4: 0.25 de LA +0.75 ml de SF + 1 ml de Alcohol
3. Tapar los tubos y agitar por 15 segundos
4. Colocar en forma vertical en la gradilla y no moverlos hasta la lectura
5. Lectura se realiza a los 15 minutos. Se valora cada tubo como positivo si en el menisco existe un anillo continuo de burbujas y como negativo si no existen burbujas o no forman anillo.
6. Si los 4 tubos son positivos, la prueba es positiva, si 3 son positivos la prueba es intermedia, s dos la prueba es dudosa y si ninguno es positivo es negativa.

No realizar el test si tiene meconio, si hay contaminación vaginal, se debe de hacer de inmediato obtenido el liquido.

Relación lecitina/ esfingomielina en liquido amniótico

Es una prueba que mide la cantidad de fosfolipidos en liquido amniótico y a través de ella se puede determinar el grado de maduración pulmonar fetal. 

Gluck relaciono las concentraciones de lecitina a las de esfingomielina, utilizando esta como única constante interna, evitando errores en las diluciones o concentración del liquido amniótico. El coeficiente L/E determinado por cromatografia de capa fina y medido por densitometria, es uno de los métodos diagnósticos mas utilizados. Se afirma que un valor mayor de 2.0 indica madurez fetal.

La mitad de los casos de falsos positivos ocurren en niños de madres diabeticas y el otro 50%  en productos asfixiados.

La madurez funcional del surfactante ocurre entre la semana 33 y 37 siendo en promedio la semana 35. La relación L/S puede ser " madura" antes de las 33 semanas en pacientes con insuficiencia placentaria, preeclampsia, hipertensiòn  crónica,  hemoglobinopatìas. Y puede estar retardada en algunas diabèticas.

Determinación del Fosfatidil glicerol

Simultáneamente con la lecitina, el surfactante pulmonar contiene otros fosfolipidos menores como el fosfatidil glicerol y el fosfatidil inositol, algunas publicaciones han establecido que la presencia de fosfatidilglicerol indica madurez pulmonar, algunas publicaciones indican que la ausencia esta relacionada a prueba de Clements negativa.

Su detección se realiza utilizando cromatografia en capa fina pudiendo ser realizada junto con la determinación de L/E. 

El valor predictivo positivo es de 98-100%, es decir que su presencia significa en 98-100% de los casos no desarrollara EMH. Su capacidad diagnostica no se altera en la gestación de madres diabèticas por lo cual es de elección, también es de elección en casos de RPM, ya que su valor no se modifica con la contaminación de sangre, meconio y semen.

Absorbancia del liquido amniótico

Los cuerpos Lamelares se encuentran en el citoplasma de los neumocitos tipo 2. A medida que aumenta la concentración de Cuerpos Lamelares, aumenta la absorbancia del liquido amniótico a 650nm. Una absorbancia > 15 indica madurez pulmonar fetal. El método es fácil de realizar y tiene alta tasa de valor predictivo positivo, tiene proporción de falsos negativos alta también 80%.

Fluorescencia Polarizada

Consiste en determinar por fluorescencia la relación surfactante-albumina. Cuando el resultado de a fluorescencia es < de 0.26 indica madurez pulmonar. El valor predictivo negativo es bajo.

Microviscosidad de liquido amniótico

Se determina por fluorescencia polarizada y se fundamenta en el hecho de que la viscosidad el LA declina desde la semana 32 en adelante.

Procedimientos no inasivos: Quantus FLM

Tecnología no invasiva mediante la cual se recoge la imagen por un ecografìa donde se envía a un servidor donde un sofware realiza un análisis cuantitativo de la imagen para determinar el riesgo de un nacimiento prematuro.

Requiere una ecografìa del tórax del feto en una sección axial, que permita visualizar las cuatro cámaras cardíacas. 

Embarazo post termino

• Mas de 42 semanas
• Causa mas frecuente: mal calculo de edad gestacional
• Primiparidad y emb post termino anterior: factores de riesgo
• Anencefalia, masculino, predisposicion genetica, tb FR

Calculo de la EG:

• FUR confiable
• Eco IT
• Variacion x eco: 7 dias en mas de 20ss, 14 dias entre 20-30 ss y > 21 dias en > de 30ss
• Si la FPP con FuR no coincide o varia mas q lo anterior, se usa la eco

Riesgos en el feto

• Riesgo de motalidadz perinatal en >42ss es el doble q en gest a termino
• IUP, aspiracion meconial e infx intrauterina
• Fetos mas largos: mayor incidencia macrosomia: DCP, labor parto prolongada, distocia hombros
• Sindrome dismaturity: rciu cronico x iup: comoresion de corodn x oligoamnios, asp de meconio

Riesgo madre

• Parto distocico
• Lesion perineal x macrosomia
• Mas cesareas: endometritis, hemorragias
• Ansiedad

Cuales son las maniobras que reducen el rango de emb post termino?

1. Buen calculo de EG con eco IT
2. Estimulacion de pezones
3. Decolamiento de las membranas

Cuando debe comenzar el monitoreo anteparto? Que tan frecuente?

• NST,  PBF, o un perfil modificado 
• Verificar cantidad de liquido
• No hay datos exactos de cuando se debe de iniciar 

Parto podalico

Definición:
El polo pelvico o caudal de feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis la pelvis materna y el polo cefálico en el fondo del útero.

Variedades:

1. Nalgas puras: Muslos flexionados sobre el abdomen y piernas extendidas. 60% de los casos.
2. Nalgas completas: muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas de tal forma que nalgas y piernas ocupan estrecho superior. 5% de los casos
3. Nalgas incompletas: prolapso de uno o ambos pies en la vagina. 25-30% de los casos.

Factores de riesgo:

• Malformaciones fetales
• Embarazo múltiple
• Paridad
• Malformaciones uterinas, miomas, cordón corto, placenta previa.

Versión externa:

• A partir de las 37 ss, versión espontanea es reducida, mayor tasa de éxito.
• Ecografia previa: verificar peso, ver alguna .
• Uso de tocoliticos para relajar el útero durante procedimiento
• Condiciones:
• Consentimiento informado
• Ausencia de contracciones
• Bienestar fetal comprobado
• Realización de la técnica cerca de un quirofano libre
• Gestante en decubito supino, semifowler y ligero trendelenburg
• Vejiga vacía
• Es conveniente monitorizacion del feto durante 30-45 minutos.
• Contraindicacion: compromiso fetal, placenta previa, DPP, oligohidramnios, muerte fetal intrautero, RPM, gestación múltiple, sensibilizacion Rh, anomalía uterina.
• Complicaciones: hemorragias, RPM, DPP, rotura uterina, inicio de trabajo de parto.

Mecanismo del parto de nalgas:

Solidarizacion del cilindro fetal: normalmente cabeza entre los hombros bien flexionada con el mentón tocando el esternón, los brazos flexionados y cruzados por delante y todo el feto en actitud de flexión ventral. 

Parto de nalgas con cilindro fetal único:

1. Acomodación del polo pelviano al estrecho superior,haciendo coincidir el diámetro mayor con uno de los oblicuos de la pelvis
2. Descenso y rotación interna de nalgas: coincide el diámetro bitrocanterico con el antero-posterior del estrecho inferior.
3. Desprendimiento de las nalgas: la nalga anterior se apoya bajo la arcada pubica y se desprende primero. En la variedad completas las extremidades se desprenden junto con las nalgas.
4. Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros: el diámetro bitrocanterico realiza una rotación de 90º con lo que el dorso fetal se encuentra debajo de la sinfisis materna.
5. Descenso de los hombros: descienden con rapidez en transverso. En estos casos la cabeza ya no rota para ser expulsada solo necesita un movimiento de flexión.

Parto nalgas con cilindro fetal no conservado:

1. Rotación interna de los hombros y acomodación de la cabeza: Para atravezar el diámetro interespinoso de la pelvis el diámetro biacromial (hombros) buscan reducirse, girando, al realizar esto la cabeza se acomoda tb en alguno de los diámetros del estrecho superior.
2. Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza: se desprende primer el hombro anterior y luego el posterior
3. Rotación externa de los hombros e interna de la cabeza: Diámetro biacromial debe rotar 90º quedando paralelo al bisquiatico de modo que la cabeza haga su rotación interna.
4. Desprendimiento de la cabeza: Movimiento de flexión, mentón sobre el perine, occipucio como punto de apoyo.

Alteraciones del trabajo de parto:

• Procidencia o descenso de un pie. Si es el posterior se debe de girar 180º para que se convierta en anterior, dado que la flexión lateral del tronco es mas fácil del lado del pie descendido.
• Distocia de hombros
• Distocia de cabeza: Rotación de la cabeza a occipito-sacra, actitud de deflexion de la cabeza, dilatación cervical incompleta.

Criterios para parto vaginal

• Embarazo a termino con peso fetal estimado menor a 3500 gr
• Diámetro biparietal inferior a 96 mm
• Pelvis adecuada
• Variedad nalgas puras o completas
• Cabeza flexionada o indiferente
• Ausencia de anomalías fetales
• Ausencia de contraindicacion parto vaginal
• Ausencia de patología medico-obstetrica concomitante.

Maniobras para atención parto podalico:

1. Maniobra de Bracht: Se toma al feto por el tronco con los muslos flexionados con las dos manos de manera que las palmas de las manos quedan sobre el tronco fetal y los dedos pulgares sobre los muslos. Basculamos el cuerpo fetal sobre la sinfisis materna mientras un ayudante presiona el fondo del útero, Con esta hiperextension de la cabeza realizamos una tracción de los hombros y cabeza en dirección al canal de parto dando lugar al desprendimiento de hombros y brazos y luego de la cabeza.

1. Maniobra de Muller: Se coge al feto por la cintura pelviana, con las dos manos con los pulgares sobre el sacro. Rotamos ligeramente el feto hacia el lado que se encuentra el dorso a la vez que traccionamos hacia abajo haciendo coincidir el biacromial con el antero posterior del estrecho inferior, con el dedo indice alcazamos el humero fetal por el pliegue del codo y descendemos el brazo por la cara anterior del feto, por una maniobra similar liberamos el posterior, luego procedemos al desprendimiento de la cabeza

1. Maniobra de Rojas- Lowset: Se trasforma el hombro posterior en anterior mediante una rotación simultanea de 180º. Se ejerce tracción hacia abajo hasta que la escapula pase la arcada púbica, seguida de una rotación fetal de 180º facilitando el descenso del hombro posterior, se vuelve a girar 180 y se desprende el otro hombro.

1. Maniobra de Mariceau: Desprendidos los hombros, se introduce la mano entre los muslos del feto, hasta alcanzar la boca con los dedos indice y medio. Con los dedos introducidos en la boca flexionamos la cabeza fetal con la otra traccionamos hacia abajo, levantando el brazo sobre el que reposa el tronco hacia el abdomen de la madre.

1. Maniobra de Pinard: En lugar de introducir los dedos indice y medio, estos se apoyan en el cigomatico del maxilar.
2.  Maniobra de Praga invertida: Con los dedos de la mano izquierda sobre los hombros, con la mano derecha traccionamos de los pies hacia el abdomen de la madre y arriba. Cuando el dorso fetal rota a posterior.

Patología tiroidea y gestacion

Cambios en la función tiroidea durante el embarazo

• Volumen tiroideo materno: aumenta 30% en el 3er trimestre comparado con el 1ro
• nivel materno de hormona tiroidea aumenta 
• TSH disminuye en el embarazo temprano

Hipertiroidismo

• Disminucion de TSH y aumento de T4 libre
• Frecuencia: 0.2%,  Enf. Graves: 95%
• Sintomas: Nerviosismo, tremor, taquicardia, sudoracion, perdida de peso, insominio, palpitaciones, hipertension.
• Tirotoxicosis materna mal tratada se asocia con mayor riesgo de PE severa y falla cardiaca materna.
• Hipertiroidismo mal tratado se asocia: parto pretermino, bajo peso al nacer, posible perdida fetal.
• Mayoria de los casos neonato: eutiroideo
• 1-5% neonato presentan hipo-hipertiroidismo transitorio debido al pasaje de anticuerpos.
• Los recien nacidos de madres con enf de Graves, quienes han sido tratadas con qx o recibido Iodo radioactivo antes del embarazo y las madres que no han recibido tratamiento con tionamida tienen mayor riesgo de enf de Graves neonatal.
• No se recomienda evaluacion fetal (muestra de cordon, ecografia tiroidea fetal)

Hipertiroidismo subclinico

• 1.7% de las gestaciones
• TSH bajo y T4 libre en rango normal
• Estas pacientes no requieren tratamiento

Hipotiroidismo

• TSH elevado y T4 Libre bajo
• Sintomas: constipacion, fatiga, intolerancia al frio, calambres, ganancia de peso, edema, caida de cabello,
• Tiroiditis Hashimoto: destruccion de la glandula por autoanticuerpos
• Ingesta adecuada de Iodo es necesario para sintesis de T4 fetal. Ingesta minima diaria 220-290 mcg
• Eventos adversos fetales: aborto, preeclampsia, parto pretermino, DPP, muerte fetal
• Tratamiento adecuado minimiza los riesgos.
• Hipotiroidismo no tratado se asocia a RN bajo peso al nacer y retraso en el desarrollo neurofisiologico.
• Los anticuerpos rara vez cruza la placenta y causa hipotiroidismo fetal

Hipotiroidismo subclinico

• TSH elevado y T4 libre normal 
• 2-5% de frecuencia
• Es raro que progrese a hipotiroidismo
• No hay evidencia que el tratamiento de estas pacientes mejore algunos efectos adversos neonatales ( neurodesarrollo)

Recomendaciones:

• Test acerca de funcion tiroidea se recomienda en mujeres con historia de enfermedad o sintomas tiroideos.
• TSH examen de primera linea para estudio de fx tiroidea:
• IT: 0.1-2.5 mIU/L
• IIT: 0.2-3.0 mIU/L
• IIIT: 0.3-3.0 mIU/L
• Si estuviera fuera de rango, se debe tomar T4L
• Se pueden utilizar tionamidas en el hipertiroidismo. Propiltiuracilo o metimazol. Propiltiuracilo es preferido inhibe conversion de T4 a T3 y atraviesa la placenta. Metimazol ha sido asociado con malformaciones: atresia esfagica, atresia de coanas, etc. Se recomienda el uso de Propiltiuracilo en el IT y metimazol en el IIT.
• En el caso de hipotiroidismo se debe dar hormona tiroideas. Levotiroxina en dosis de 1-2 mg/kg dia.
• Tormenta tiroidea ocurre en el 1-2 % de gestaciones con hipertiroidismo, alto riesgo de falla cardiaca. Es un estado hipermetabolico con fiebre, taquicardia, disritmia, disfuncion del SNC, desenlace en descompensacion multiorganica. Descompensacion es causada por preeclampsia, anemia, sepsis.
• Tratamiento tormenta tiroidea:

• Tiroiditis postparto: disfuncion tiroidea 12 meses desp del parto que incluye clinica de hipo, hipertiroidismo.