INCONTINENCIA URINARIA

Salida involuntaria de orina

Incontinencia urinaria de esfuerzo: escape involuntario de orina durante los esfuerzos, estornudos o tos. Durante el estudio urodinamico fuga de orina con aumento de presión abdominal y en ausencia de contracción del músculo detrusor.

incontinencia urinaria de urgencia: dificultad para posponer la micción y casi siempre deben vaciar la vejiga pronto, a la primera señal y sin demora. En la urodinamia se conoce como hiperactividad del detrusor

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia del 25-55% 

La IUE es la mas frecuente 20-75% de todos los casos

La Hiperactividad del detrusor causa 33% de los casos.

FACTORES DE RIESGO

• Edad
• Raza
• Obesidad
• Menopausia
• Paridad
• Tabaquismo, EPOC, estreñimiento
• Histerectomia

FISIOPATOLOGÍA

Continencia:

Capacidad para mantener el almacenamiento de orina con vaciamiento voluntario conveniente y socialmente aceptable.

Coordinación de la contracción uretral y relajamiento vesical durante el llenado de la vejiga y durante la micción lo contrario.

Esto se pone a prueba con las contracciones del detrusor, cambios en la presión intrabdominal, cambios en la anatomía

Llenado vesical

Inervación para el almacenamiento: Músculos del esfínter reciben inervación del N. Pudendo.

Plexo nervioso hipogástrico: receptores alfa y beta. Estimulación Beta en el fondo vesical produce relajación del musculo liso: almacenamiento . Receptores alfa en la base y en la uretra favorecen contracción uretral.

Vaciamiento Vesical:

     Simpática se reduce y la parasimpótica se activa. Libera acetilcolina estimula al detrusor, e induce la relajación de la uretra.

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

Tratamiento inicial incluye modificaciones del estilo de vida, ejercicios de la musculatura pélvica. Esto se usa por 6 semanas antes de considerar otros tratamientos.

• Cambios en el estilo de vida: perdida de peso, cambios en la dieta, estreñimineto, dejar el tabaco
• Ejercicios de Kegel: 8-12 contracciones sostenidas x 8-10 segundos, por lo menos 3 veces al día. este tratamiento lo deben de realizar por lo menos 20 semanas.

Entrenamiento vesical:

Para mujeres con incontinencia de esfuerzo.

Objetivo prolongar la micción real a intervalos de media hora. se utilizan ejercicios de Kegel y tecnicas de distracción mental. 

Restitución estrogénica:

Estrógenos aumentan el flujo sanguíneo uretral y aumentan los receptores adrenérgicos alfa lo que incrementa la coaptación uretral y la presión de cierre uretral

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO:

Medicamentos:

     Duloxetina: inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Suprimen la actividad parasimpática e intensifican la simpática: fomenta el almacenamiento de orina mediante la relajación de la vejiga y aumento de la resistencia de la uretra.

Pesarios:

     Disminuir el descenso o la formación del embudo de la unión uretrovesical, da soporte al cuello vesical

Cirugía: 

     Uretropexia retropubica: Colposuspensión de Burch y Marshall-Marchetti- Krantz: suspensión y fijación de la fascia pubocervical.

     TVT: Se coloca material de cabestrillo permanente bajo la porción media de la uretra y se lleva detrás del pubis a través del espacio de Retzius en dirección de la pared abdominal anterior

      TOT: Se coloca material no reabsorbible de cabestrillo a ambos lados a través de la aponeurosis de la obturatriz y se extiende debajo de la porción media de la uretra.

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Medicamentos: Anticolinérgicos

     Tolterodina, Oxibutinina, Imipranina

     Aumentan la capacidad de la vejiga y disminuyen la urgencia
     Tienen varios efectos adversos: xerostomía, estreñimiento, visión borrosa
Neuromodulación sacra:
      Dispositivo implantado mediante una operación ambulatoria que contiene un generador de pulso y terminales electricas que se colocan en los agujeros intervertebrales sacros para modular la inervación de la vejiga.

La incontinencia Urinaria es un tema muy amplio, que observamos y manejamos con frecuencia. Día a día nos enfrentamos a pacientes cuya molestia principal es el escape de orina, nuestra función es realizar un buen interrogatorio y posterior examen físico para poder diferenciar que tipo de incontinencia se trata y poder dar un manejo adecuado, siempre explicándole a la paciente que el tratamiento a veces es largo y que no necesariamente mejora con una cirugía, sino que existen otras medidas importantes que se deben de llevar a cabo, como lo son los cambios en los estilos de vida, una dieta apropiada entre otros.

     

Sarcoma Uterino

Tumores malignos del cuerpo uterino se dividen en:

1.       Carcinoma

2.       Sarcoma

3.       Carcinosarcoma

Las dos últimas son poco comunes pero tienden a ser más agresivos y contribuyen a un mayor número de muerte.

Los sarcomas puros se caracterizan sobre todo por la diferenciación hacia musculo liso (leiomiosarcoma) o hacia tejido estromal dentro del endometrio. Los carcinosarcomas son tumores mixtos que tienen componente tanto epiteliales como estromales y también se conocen como tumores malignos mixtos de los conductos de Muller.

Los sarcomas uterinos crecen con rapidez, la diseminación linfática o hematógena ocurre temprano y el pronóstico en general es malo.

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

5-8 % de todos los canceres

El carcinosarcoma es el subtipo más frecuente, seguido de cerca por los leiomiosarcoma.

Dentro de los factores de riesgo: exposición crónica excesiva a estrógenos, uso de tamoxifeno, raza negra, antecedente de radiación pélvica.

El uso de ACOS y el tabaco parece disminuir el riesgo.

DIAGNOSTICO

·         Hemorragia vaginal anormal

·         Dolor pélvico o abdominal

·         Hasta en 33%:

o   Expulsión de coágulos

o   Crecimiento uterino rápido, útero sale de la pelvis.

o   Prolapso de un pólipo sarcomatoso a través del cuello

·         Secreción abundante y fétida

·         Síntomas digestivos y/o urinarios.

Laboratorio:

El CA 125 después de la cirugía me sirve como marcador para ver respuesta a la enfermedad.

Imágenes:

TAC abdomino-pelvica: ver metástasis extrauterinas, lesiones imposibles de extirpar.

Si hay duda se debe pedir RMN

LEIOMIOSARCOMA:

·         Representa el 30-40 5 de los sarcomas uterinos y el 1-2 % de todas las neoplasias malignas.

·         Edad media de 52 años

·         Existen criterios histológicos par el diagnostico dentro de los q incluye: la frecuencia de las figuras mitóticas, la extensión de la atipia nuclear, presencia de cualquier necrosis de las células tumorales

TUMOR MALIGNO MIXTO DE LAS CÉLULAS DE MULLER:

·         Representa el 2-3% de todas las neoplasias malignas.

·         Se presentan en mujeres alrededor de 65 años

·         Tumor sésil, polipoide, voluminoso, necrótico a menudo hemorrágico.

TRATAMIENTO

La mejor oportunidad de curación es la extirpación quirúrgica completa de un tumos confinadoal útero.

En el caso de leiomiosarcoma deben ser sometidas a histerectomía y en ocasiones realizar un procedimiento radical modificado dependiendo si los parametrios se encuentran tomados.

Radiación pélvica o braquiterapia con o sin quimioterpia para los leiomiosarcomas, los TMMM y sarcomas puede ser de utilidad.

Los sarcomas uterinos son patologías que no manejamos con frecuencia pero que debemos conocer y sospechar en aquellas pacientes que nos manifiestan sobretodo un rápido crecimiento de sus lesiones, debemos saber identificar esta patología para poder actuar rápidamente, finalmente el diagnóstico certero nos lo dará la patología. 

Disto pías genitales: Prolapso de Órganos Pélvicos

Distopías genitales: Prolapso de Órganos Pélvicos


La anatomía de soporte de los órganos pélvicos de la mujer esta dada por la interacción entre los músculos pélvicos y el tejido conectivo de la pelvis. El musculo elevador del ano que consiste en el pubococcigeo, puborectalis e iliococcigeo son el soporte primario del piso pélvico. La condensación de la facsia endopelvica referida hacia los ligamentos uterosacros y cardinales estabilizan los órganos pélvicos en la posición correcta.

Niveles De Lancey:

En 1992 DeLancey divide el tejido conectivo que sostiene la vagina en tres niveles:

• Nivel I o Apical: Ligamentos cardinales y uterosacros. Su falla produce prolapso de cúpula en pacientes histerectomizadas o de cérvix o histerocele en pacientes no histerectomizadas.
• Nivel II o medio vaginal: facsia pubocervical y el tabique rectovaginal. Su daño produce cistocele y rectocele.
• Nivel III o distal: compuesto por el cuerpo del periné y la membrana perineal. Daño a este nivel da el uretrocele

FACTORES DE RIESGO:

1. Embarazo: macrosomía, episiotomía, laceración del esfínter anal, uso de fórceps, estimulación del parto con oxitocina. 
2. Parto vaginal 
3. Menopausia: envejecimiento, hipoestrogenismo 
4. Elevación crónica de la presión intrabdominal: EPOC, estreñimiento, Obesidad 
5. Traumatismo del piso pélvico 
6. Factores genéticos: raza (> en hispanas y caucásicas) 

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN

Se utiliza el sistema POP-Q

Punto Aa: Pared vaginal anterior y se halla a 3cm proximal al meato uretral externo. En relación al himen va desde -3 hasta +3

Punto Ba: Posición más distal de cualquier porción de la pared vaginal anterior superior. Es – 3 en ausencia de prolapso.

Punto C: : Punto en el borde más distal del cuello uterino, o en el margen más evidente de muñón vaginal

Punto D: Localización del fondo de saco posterior

Hiato genital: Desde la parte media del meato uretral hasta la línea media posterior del anillo himeneal

Cuerpo perineal: Desde el margen posterior del hiato genital hasta la parte media de la abertura anal.

Punto Ap y Bp son iguales a los Aa y Ba pero en la pared posterior.

Estadíos:

0: Sin prolapso. Aa, Ba, Ap y Bp tiene un valor de -3.
I: la porción mas distal del prolapso esta mayor de 1cm por arriba del himen. Su valor es < -1
II: Su valor es de > -1 cm pero < +1
III: Su valor es > +1 pero < LTV-2
IV: la parte más distal sobresale LTV-2

TRATAMIENTO:

Para mujeres con síntomas de prolapso o condiciones asociadas (disfunción sexual, molestias urinarias). Opciones de manejo:

Manejo expectante: Para aquellas mujeres que toleran los síntomas.

Manejo conservador: Primera línea para mujeres con POP. Incluye: pesarios, ejercicios de piso pélvico, estrogenoterapia.

Manejo Quirúrgico: Sintomaticas que declinan del tratamiento conservador. Pronostico de la severidad del prolapso

A diario tenemos pacientes en consulta externa quienes nos manifiestan su incomodidad por presentar sensación de bulto a nivel de vagina, muchas veces acompañados de síntomas urinarios. Para poder brindar el mejor manejo que requiere nuestra paciente es importante saber realizar un buen examen físico, un buen POPQ para poder determinar el estadio clínico del prolapso y de esta manera poder plantear la mejor opción terapéutica

Amenorrea

Ausencia temporal o permanente de la menstruación

Amenorrea primaria: Ausencia de menstruación hasta los 16 años en presencia de caracteres sexuales secundarios, o hasta los 14 años en ausencia de caracteres sexuales secundarios.
Amenorrea secundaria: Falta de menstruación durante al menos 6 meses en una mujer que previamente menstruaba (3 ciclos menstruales normales)

Tratamiento:

Depende de la causa y los objetivos de la paciente.

Las anomalías anatómicas se corrigen por medio de intervención quirúrgica siempre que sea posible.

El hipotiroidismo se corrige con hormona tiroidea, y las pacientes con hiperprolactinemia se le pueden dar agonistas de la dopamina como bromocriptina o carbegolina.

Estrogenoterapia de reemplazo:

En toda paciente con hipogonadismo para evitar osteoporosis.

Las mujeres con útero también necesitan progesterona continua o intermitente para protegerlas de la hiperplasia endometrial.

No existe consenso en cuanto al tratamiento ideal en estas pacientes. Algunos recomiendan que las mujeres que se encuentran en la tercera década de vida reciban dosis mayores de estrógenos que las mujeres postmenopáusicas

El estudio de la amenorrea se lleva a cabo de forma ordenada y sistemática, primero debemos enfocarnos en el tipo de amenorrea que presenta nuestra paciente para a partir de eso poder realizar nuestra disquisición clínica. Hace un par de semana tuvimos el caso de una paciente de 14 años con un cuadro de amenorrea primaria, en esta oportunidad se trato de una amenorrea de causa anatómica, la paciente contaba con un tabique vaginal lo cual había condicionado a un hematrometra con hematocolpos, la paciente acudía por el dolor abdominal que esto le causaba. Finalmente fue sometida a una resección del tabique vaginal y con eso mejoro la sintomatologia

ENDOMETRIOSIS

Se define como tejido glandular y estromal que se sitúa fuera de la cavidad uterina.

Es una enfermedad estrógeno dependiente, benigna, inflamatoria que afecta a la mujeres en toda su vida reproductiva.

Este tejido es benigno, sin embargo puede causar dismenorrea, dispareunia, dolor crónico e infertilidad.

PATOLOGÍA: 

Las lesiones en la pelvis pueden se categorizadas como superficiales en peritoneo, ováricas, y profundamente infiltrantes.

Los focos endometriósicos contienen tejido endometrial con glándulas y estroma, sin embargo también existe tejido ectópico que puede contener tejido fibroso, glóbulos rojos, células inflamatorias.

La ruptura de los glóbulos rojos resulta en la formación de hemosiderina lo que le da la colocación oscura a estos focos.

Lesiones peritoneales superficiales:

• Clásicamente contienen glándulas endometriales y estroma, el reto es diagnosticarlos cuando esto no se encuentra. El componente glandular puede estar ausente, disperso o trasformado. El componente estromal puede estar oscurecido por pigmentos de los histiocitos o fibrosis.

Lesiones Ováricas:

• Endometriomas: formados  cuando el tejido ectópico endometrial del ovario sangra y resulta en un hematoma rodeado de parénquima ovárico.

Infiltrado endometriosico profundo:

• Masas solidas situadas a más de 5 mm de profundidad del peritoneo. Usualmente se encuentran en el septum retro vaginal, recto, colon recto sigmoides, vejiga, uréteres.

Localizaciones frecuentes de endometriosis:

• Ovario
• Fondo de saco anterior y posterior
• Ligamentos uterosacros
• Útero
• Trompas de Falopio
• colon sigmoides
• Apéndice

FACTORES ASOCIADOS:

1. Nuliparidad
2. exposición a estrógenos
3. Menopausia tardía
4. ciclos menstruales cortos
5. sangrado menstrual abundante
6. exposición al dietilestilbestrol intrauterino
7. IMC bajo

PATOGENESIS

Multifactorial e incluye tejido endometrial ectópico, inmunidad alterada, desbalance entre proliferación y apoptosis celular, factores genéticos.

Teorías:

1. Menstruación retrograda: Teoría de Sampson

Células endometriales viajan en retroceso por las trompas de Falopio hacia cavidad peritoneal durante la menstruación. 

1. Diseminación vascular o linfática:

Diseminación vascular y linfática de tejido endometrial. Esto se basa en presencia de endometriosis en sitios raros como periné o región inguinal.

1. Metaplasia celómica:

El peritoneo parietal es un tejido pluripotencial que puede sufrir transformación metáplasica hasta convertirse en un tejido que es idéntico al endometrio normal desde el punto de vista histológico.

1. Teoría de la inducción:

Ciertos factores hormonales o biológicos inducen la diferenciación de determinadas células para generar más tejido endometrial.

CLINICA:

• Dolor: endometriosis causa as común de dolor pélvico, puede ser cíclico o crónico. No se conoce la causa de fondo de este dolor pero probablemente es causado por citosinas proinflamatorias que son liberadas por los implantes endometriosicos.
• Dismenorrea: Dolor cíclico durante la menstruación. Usualmente aparece 24-48 hrs antes de la menstruación y tiene mala respuesta a los AINES y ACOS.
• Dispareunia: casi siempre es causada por un tabique rectovaginal o un problema en los uterosacros, pero algunas veces se acompaña de algún trastorno ovárico.
• Disuria: Algunas manifiestan síntomas vesicales.
• Dolor durante la defecación: usualmente por implantes en recto sigmoides.
• Esterilidad: las pacientes con esterilidad tienen una mayor frecuencia de endometriosis. Quizá resultado de las adherencias provocadas por la endometriosis  y la deficiencia en la captación y transporte del ovocito a través de la trompa de Falopio.

La endometriosis es una patología de difícil diagnostico debido a los síntomas variados que presenta la paciente, usualmente una paciente que acude con síntomas de dolor pélvico asociado a sangrado, la primera opción de diagnóstico no es la endometriosis, sino una vez descartadas las demás patologías se puede sospechar de este cuadro, sobre todo si presenta imágenes sugerentes como en el caso de la presencia de un endometrioma. El diagnóstico definitivo se realiza de manera histológica tal como la adenomiosis, y para poder realizar este diagnóstico es necesario someter a la paciente a un procedimiento quirúrgico en el cual se realiza además el estadiaje

Hemorragia Uterina Anormal

Problema ginecològico frecuente, que se presenta entre 15-30% de todas las mujeres
Es el sangrado menstrual irregular en cantidad, duración, regularidad.
Existe una clasificación universal, con la cual ya no hay confusión y todos hablan el miso idioma

PALM COEIN:

• Causas Estructurales:
• Polipos
• Adenomiosis
• Leiomiosis
• Malignidad

• Causas no estructurales:
• Coagulopatìa
• Disfunciòn ovulatoria
• Endometrial
• Iatrogènica
• No especificada

Alteraciones del sangrado:

1. Volumen: 
• Sangrado menstrual abundante: Sangrado menstrual excesivo, cuya perdida interfiere con la parte fìsica, emocional, social de la mujer, esto puede ocurrir solo o en combicaciòn con otros sìntomas.
2. Regularidad:
•  Sangrado vaginal irregular: existe un rango de variación de intervalos libres de sangrado que exceden los 20 días sin exceder los 90 días.
3. Frecuencia:
•  Sangrado menstrual infrecuente: Sangrado en intervalos mayores de 38 dìas
4. Duración: 
• Sagrado menstrual prolongado: Excede 8 días de duración.
5. Sangrado no menstrual irregular: 
• Intermestrual: episodios irregulares de sagrado frecuentemente cortos y ligeros que ocurren entre periodos menstruales normales.

Existen múltiples causas de Hemorragia Uterina Anormal, para su fácil estudio y manejo en la paciente se utiliza el sistema PALM COEIN, ya descrito previamente, esta clasificación permite tener de una forma mas clara las posibles causas de sangrado, y según esto determinar un tratamiento oportuno y adecuado.  

ADENOMIOSIS

Desorden en el cual las glándulas endometriales y estromales están presentes en la musculatura uterina.

Este tejido ectópico parece que induce la hipertrofia e hiperlasia del endometrio el cual resulta en un útero alargado, rara vez sobrepasa el tamaño de un útero de 12 ss.

EPIDEMIOLOGÌA Y FACTORES DE RIESGOS:

• Incidencia no determinada debido a que el diagnostico certero es microscópico.
• Alrededor del 20% de las mujeres
• Coexiste muchas veces con endometriosis y leiomiomas.

PATOGENESIS:

• desconocido
• desarrollo de una invaginación endometrial o por restos mullerianos.
• Estrógenos y progestágenos juegan rol en desarrollo, esto se apoya en el hecho que los síntomas mejoran al dar tratamiento con hormonas.

CLINICA:

• Sangrado menstrual abundante
• Dismenorrea
• Dolor pélvico crónico
• Edad entre 40-50 años
• La mayoría de las adenomiosis son diagnosticados en la histerectomía
• 1/3 de las mujeres son asintomáticas
• Al examen físico, puede tener un útero alargado no mayor de 12 ss.

DIAGNOSTICO:

• Definitivo: el histológico
• Evidencia de adenomiosis (Ecotv y RM): 
• • Asimetría en el espesor del miometrio
  • Quistes miometriales
  • Estrías lineales que se irradian desde el endometrio
  • Perdida del borde endometrial
  • Aumento de la heterogenicidad miometrial
  • Con RM: el espesor de la zona de unión es posible: >12 mm se considera diagnostico y menos de 8 excluye la adenomiosis
• Con la RM se puede excluir malignidad, las imágenes pueden confundir con el espesor endometrial, para usar el RM como diagnostico es necesario primero realizar una biopsia endometrial.

TRATAMIENTO:

• El único tratamiento de garantía es la histerectomía
• Hormonal: Progestágenos, inhibidores de la aromatasa, análogos de GnRH reducen la menorragia y dismenorrea
• ACOS son usados con frecuencia de tratamiento de primera linea, su eficacia especifica para adenomiosis no es conocida.
• Resección endometrial o ablación, electrocoagulación miometrial laparoscópica también se puede usar.
• Embolización de la arteria uterina también puede ser de utilidad en algunas mujeres.

La adenomiosis es una de las causas orgánicas de la hemorragia uterina anormal, muy frecuente en nuestro medio, y tal como refiere la literatura muchas veces no se diagnostica solo con la clínica o con las imágenes ya que estas se confunden también con otras patologías como la endometriosis, sino que se encuentra la sospecha durante el acto operatorio, muchas veces hemos tenido pacientes que por diversas razones ingresan a sala de operaciones y durante el  acto quirúrgico al evaluar el útero este se encuentra de aspecto adenomiotico ( aumentado de volumen, irregular, donde no se visualizan miomas o focos endometriosicos). Finalmente el diagnostico certero es dado por el resultado anátomo-patológico.